推进医改绝不是孤军深入

为什么会出现少数医务人员接受灰色收入而不以为过?陈竺认为除了医德医风建设一度滑坡之外，一个潜在因素是我国医务人员的收入的确偏低，少数医务人员因心理不平衡、经不住诱惑而误入歧途。“说实在的，没有多少国家的医务人员相对收入如此之低”。有一种说法是基层医生收入要和事业单位的平均水平衔接，也即和义务教育阶段的中小学教师收入挂钩。陈竺说，很难理解把医务人员收入作如此简单比较，因为合格的医务工作者的培养周期长，劳动强度大，职业风险高，这些都是显而易见的道理，但在我们国家直到现在相关的认识问题都还没有完全解决。

但是，陈竺认为，首先必须要把灰色收入的黑洞堵住，否则社会不能理解，有关部门也会对增加投入有顾虑，这就是为什么今年年初卫生部喊出了“革除以药补医”的最强音。这绝不是什么“孤军深入”，因为只有我们勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。

公立医院改革顶层设计还是有的，就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市。我们的国家很大，各地情况不同，找到一个“一刀切”的模式比较难。我们不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构，因为公立医院是卫生系统的一个子系统，而且责任非常重大，不能完全脱离大卫生系统。

“公立医院改革缺乏顶层设计”之说似乎已经成为很多改革者和专家学者的共识。医改方案中对于改革的描绘始终比较宏观，至于到底该怎么落实，各地还在“摸着石头过河”。就拿管办分开这项改革来说，有人总结出6种实践模式，但究竟哪种模式好，却没有一个确切的说法。

陈竺表示，我们的国家很大，各地情况不同，找到一个“一刀切”的模式比较难。现在讲的公立医院管办分开，应该是指在基本医疗方面政府的决策、监督和公立医院作为政府举办的事业单位之执行要分开，一定意义上说就是政事分开。

陈竺说，现在的管办分开的确存在不同的操作方式，如北京就是学习了香港医管局的经验，在卫生局下面设了一个医院管理局，也是一个正局级机构。对公立医院来说，有了一个专门机构来管人管事管资产，而且是精细化、科学化的微观管理，因此院长们是欢迎的。有的城市不是卫生局出面，而是在政府层面由分管副市长牵头成立一个公立医院管理委员会，把办公室设在卫生局，这个意思也差不多。上海的申康集团是在卫生系统之外另设的一个机构，但由分管卫生的市领导协调，其理事长由卫生局局长担任，且将发改、财政、医保部门的代表都请到这个管理平台上，对所属公立医院进行精细化管理，并大力落实政府对公立医院的投入政策。

陈竺说，他不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构，因为公立医院是提供基本医疗卫生服务这一公共产品的重要载体，是卫生系统的一个子系统，而且责任非常重大，既要治病也要防病，要支援基层并要和基层形成上下转诊的关系，要为全系统培养人才。如果把它们拉出来经营，让它们完全脱离了大卫生系统，它们就没有必要为基层着想，没有动力去分流病人，只会顾及自身经济利益最大化，这不符合医改“保基本、强基层、建机制”的基本精神。讲到底，公立医院属性是公益性事业单位，不是企业，所以不能搞横向的独立于政府大卫生体制的管办分开，而应是纵向的管办分开。

陈竺说，目前17个公立医院改革国家联系试点城市的工作还是比较有序的，具体哪种方式更符合实际，得让大家试试看，现在不下结论。但我们认为，有一个专门管理公立医院的部门，在大城市还是有必要的，但在县一级就没有必要。至于管理部门到底是设在卫生部门之下，还是设在政府之下而办公室设在卫生部门，可以再看一看试点效果。只要达到改革目的，有些自主的做法是允许的。毕竟咱们国家这么大，人口有13亿多，何必要“一刀切”地来解决问题呢。当然，顶层设计还是有的，就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市，这符合改革的基本规律。尤其应该指出的是，县级医院担负着9亿中国人特别是农民的看病就医任务，近三年公共财政投入大，改革成本也相对较低，公立医院改革要先在县级医院做好，实现居民看病就医90%不出县，也是有利于优化城乡医疗资源合理布局的。