推进医改绝不是孤军深入

破除以药补医机制的一个关键环节就是理顺医疗服务价格，使医护人员的劳动获得合理补偿。然而，这正是许多地区面临的难点。

陈竺说，新农合是由卫生部门来负责管理的，同时也是县医院的主要收入来源，这就是为什么要选择县医院作为改革突破口的原因之一，因为卫生部门可利用医保的力量来加以管控，促进其公益性回归。新农合筹资水平在提升，就要考虑如何利用政府投入的增量，做好县医院改革的文章。

15%的药品加成是计入医院收入的，加成政策又在鼓励医院多用药、用贵药。卫生部门在管着新农合，但后者其实也在很尴尬地为虚高的药价和15%的加成报销。面对这种尴尬，陈竺说，我们为什么不能利用医保去改革以药补医呢?我们是不是可以不为加成报销了，而是合理地把护理费提上去，把手术费提上去，把诊疗费提上去，该设的药事服务费也要设起来，然后用医保更多地为医护技术劳务应有的价值报销呢?

至于该如何调整长期严重背离价值的医疗服务价格，陈竺认为可以由发改部门和卫生部门协商来做。比如先由省级物价部门规定可以提高哪些价格、提高到什么幅度，再由县级医院进行探索。原则是不能增加群众的就医负担，最多和改革以药补医前的情况持平。陈竺说，浙江省的做法很好，调价后增加的费用主要由医保基金支付，不仅没有增加群众负担，反而降低了他们的就医费用。既然要求今年新农合的报销比例有5个百分点的提升，那么为什么不让这个提升朝着有利于改革的方向发力呢?其实我们还可以非常聪明地去做这件事情，就是在取消药品加成的同时进一步改革支付制度，否则还是按项目付费，就会导致“上有政策、下有对策”，你取消“以药补医”，我就搞“大检查”。因此，一定要引入先进的支付制度，包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等，并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖，不留空当。在积累了两三年的基础数据以后，还可以设计更合理的总额预付制，比如年初先付给医院70%，随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励;如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减少预付额度。

革除以药补医绝不是“孤军深入”。只有我们勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。医院收入总量不变，如果把药品采购价格压下来，医院增加的结余可以投入再发展，支持科研教学，改善医务人员待遇。

仅仅是取消15%的药品加成，并没有真正触动药品流通领域的利益链条。在保证不增加群众就医负担的前提下，只能小幅调整医疗技术服务价格，这样对医务人员的激励作用就会十分有限。

陈竺认为，取消15%的药品加成只是取消以药补医改革路线图的第一步，先让公立医院摆脱对药品收入的依赖。以前医院哪怕知道药价是不合理的，也是乐见其高，但取消加成政策以后，医院的行为马上就会转变，医院要控制成本，就会乐见药价低。当然，前提是必须承认医院的收入总额是合理的，只是结构不合理。接下来，我们才能够和有关部门联手对药品的中间环节下重手治理，因为这样做不会影响医院的收入。医院收入总量不变，如果把药品采购价格压下来，医院的结余就增加了。增加的钱干什么?用于投入再发展，设立人才基金，支持科研教学，改善医务人员待遇。就是要把中间环节的这些水分压出来，变成医院堂堂正正的收入，让医务人员有尊严地获得。

陈竺说，中间环节里的确有一部分进了医务人员的腰包，成为灰色收入，一些大案要是查出来，犯罪人就会身败名裂，机构也会背上骂名。这就是我们为什么必须要革除这个弊病，而且要快点改，因为它引起群众的强烈不满，引起医患关系的强烈扭曲，严重腐蚀我们的队伍。取消以药补医绝不是在和医务人员过不去，而是在从根本上保护这支队伍。