成都出台措施缓解市民看病贵看病难

医疗改革是近年来的热点话题。《2011年成都市人力资源和社会保障工作报告》明确提出，要深化基本医疗保险制度改革，稳步推进基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作进程，出台实施《成都市基本医疗保险“可选择”门诊统筹暂行办法》，探索基本医疗保险付费方式改革。

5月1日，成都市出台新规，将10种疾病的医疗费用报销由之前的按项目结算变成按病种定额付费，即“定额包干”，此举有效避免了过度检查、过度用药，降低了老百姓负担;我市医保经办机构于2010年6月启动了基本医疗保险药品支付价格谈判,截止目前，已有 500余家定点医疗机构和28家药品供应商共378个品规药品进行了不同幅度降价，并执行谈判的团购价格预计今年将优惠近1000万元;7月1日起，我市实施城乡居民基本医疗保险“可选择”门诊统筹制度，650万城乡居民基本医疗保险参保人员在全市任何一家门诊统筹医院看门诊都将能得到医疗费用的报销……种种措施的出台、条条制度的实施，让老百姓的“看病贵、看病难”得到了有效化解。

随着更多政策的出台，医疗保险基金的使用范围将增多，报销比例也将提高，我们有理由相信，老百姓的就医环境会越来越好。

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按病种定额付费

从5月1日起，10种疾病在医疗费用报销上有所变化。参保人员在住院接受治疗后，医疗费用将由之前的按项目结算变成按病种定额付费，通俗地说，就是“定额包干”。据市人力资源和社会保障局有关负责人介绍，这是我市首次实行按病种定额付费，纳入此范围的10个病种，参保人员的平均自付比例为23.5%，最低的仅为12%。“此举将有效避免过度检查、过度用药的现象，降低老百姓负担。”

为贯彻落实《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》要求，进一步完善我市医疗保险费用结算办法，推进医疗服务定价机制改革，促进医疗机构建立合理成本约束机制，控制医疗费用不合理增长，市人力资源和社会保障局与市卫生局联合下发《关于开展对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知》，于今年5月1日起对急性阑尾炎等10种疾病实施按病种定额付费。

【背景】

随着医保覆盖面的扩大和医保待遇的提高，我市住院医疗费用快速增长，参保人员个人负担住院医疗费用的比例虽然逐步下降，由于医疗机构过度医疗行为存在，参保人员个人实际支付金额却持续上升。同时，医疗费用不透明，不同定点医疗机构费用差异巨大，引起参保人员的不满。通过医保付费方式的改革，实现对医疗保险基金支出的控制势在必行。

在学习借鉴国内外先进地区医疗保险费用支付方式，广泛反复征求市级相关部门、各区(市)县人力资源社会保障部门和医保经办机构、部分医疗机构及专家意见基础上，探索进行医疗保险付费方式改革，选择按病种定额付费为突破口，市人力资源和社会保障局与市卫生局出台了《关于开展对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知》，以改变目前主要以按项目付费的支付方式。开展按病种定额付费方式改革，以推进医疗服务定价机制改革，实现促进医疗机构建立合理成本约束机制，规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长的目的。

【效果】

统计显示，截止8月31日，我市二级以上定点医疗机构按病种定额结算1847例，其中卵巢良性肿瘤491例，急性阑尾炎448例，子宫肌瘤375例，良性前列腺增生300例，输尿管结石175例，自发性气胸内科治疗22例，特发性血小板减少性紫癜13例，自发性气胸外科治疗12例，血栓性外痔6例，急性乳腺炎5例。

各病种结算人次占按病种定额结算总人次的比例：卵巢良性肿瘤26.6%、急性阑尾炎24.3%、子宫肌瘤20.3%，良性前列腺增生16.2%、输尿管结石9.5%，自发性气胸内科治疗1.2%，特发性血小板减少性紫癜0.7%，自发性气胸外科治疗0.6%，急性乳腺炎0.3%，血栓性外痔0.3%。

各病种实际共发生住院医疗费用1348.20万元，统筹基金支付813.28万元，占总费用60.32%;大病医疗互助补充保险支付163.12元，占12.10%;个人自付324.64万元，占24.8%;医疗机构承担47.16万元，占3.5%。

通过促进医院主动控制费用，各病种医疗总费用比既往下降23.9%，共减少422.79万元，基本医疗保险基金支出下降15%，共减少137.89万元，个人自付减少48.38万元。

首批按病种定额付费工作实施以来，在促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长等方面初显成效。

【案例】

按病种定额付费实施之前，患者自付比例约50%。患者谢某某因急性阑尾炎于2010年3月到成都市第三人民医院行阑尾切除术，住院7天，费用总额10656.35元，统筹支付4765.7元，患者自付5890.65元。患者董某某，2010年5月因急性阑尾炎，到核工业成都四一六医院行阑尾切除术，住院8天，费用总额7735.51元，统筹支付3910.67元，患者自付3824.84元。

按病种定额付费实施之后，患者自付比例约30%： 2011年5月，患者某某因急性阑尾炎到成都市第三人民医院行阑尾切除术，住院5天，费用总额5520.78元，统筹支付3760元，患者自付1680元，住院费用总额和患者自付金额明显下降。