加强饮食管理，防治老年人夜间低血糖发病风险

朱翠凤

（主任医师，北京大学医学营养学博士，香港大学内分泌科博士后，南方医科大学深圳医院营养科主任）

夜间发生低血糖由于患者处在入睡状态，早期低血糖症状不易察觉，易发生严重低血糖，如不及时发现和干预，可能会导致低血糖昏迷甚至猝死。尤其对于老年糖尿病患者，更容易促发夜间低血糖。

“老婆、老婆、快来救我！”这两天，隔壁老张大爷经常半夜大声呼救把家里人吵醒，一问才知道是做噩梦了，醒来时面色苍白、大汗淋漓、心慌难受，把王大妈和他的孩子们吓坏了！去年十月份以前也偶尔发生过这种事，消停了几个月，近几天，怎么老毛病又犯了？张大爷是一个性格很开朗的人，以前几十年来从不做噩梦，每天一觉睡到大天明，最近这样子，是不是精神有什么毛病了？

带着这些疑惑，张大爷的女儿带着张大爷找到南方医科大学深圳医院的心理科刘主任，经询问病史，没有发现老人家有什么精神方面的问题，可是当刘主任看到张大爷的随机血糖是18.6mmol/L以后，他明白了事情的起因，看来事情的发生十有八九是一种叫做“夜间低血糖”的糖尿病急性并发症在作怪。

原来张大爷有20多年的糖尿病史了，以前一直是口服药物治疗，因为饮食没有科学定量，也不太爱运动，血糖老是控制不好，血糖波动非常大，已经因为糖尿病高渗性昏迷紧急住过好几次院了。最近刚刚开始改为胰岛素注射进行治疗，老人家不太会调胰岛素，也不太懂长效胰岛素和常规胰岛素的差别，注射长效胰岛素后也没有加餐吃东西，所以就发生夜间低血糖反应了！当天晚上，张大爷再次睡梦中突然被噩梦吓醒时，一测量血糖，居然是2.5mmol/L,已经是非常低的血糖值了！原来张大爷频发噩梦，居然是夜间低血糖在作怪！

一、什么叫低血糖？低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态，血糖降低并出现相应的症状及体征时，称为低血糖症。根据美国糖尿病学会、加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局定出的有关低血糖最新诊断标准：对于糖尿病患者，如果血糖低于或等于3.9mmol/L，即可诊断低血糖。

老年糖尿病是老年人内分泌疾病中最常见的病种，老年患者占绝大多数，与非糖尿病老年患者比较，前者常有低血糖发生，特别是不易察觉的夜间低血糖，如未及时发现，持久的严重低血糖未及时纠正可造成不同程度的心脑肾等重要脏器损害甚至会危及生命。

二、老年糖尿病人夜间低血糖的发病原因分析

2.1 生理因素：老年患者普遍存在器官老化和退行性改变并伴有不同程度的心、肝、肾功能不全，造成药物半衰期延长，胰岛素的降解及药物排泄减慢，易发生低血糖。

2.2 对糖尿病知识缺乏，未按时进餐：患者由于食欲差，年龄大了或者血糖控制不佳导致牙齿脱落、食物咀嚼吞咽功能障碍等原因而不愿进食，或错误的认为血糖高与进食量多有关的错误观点，过度严格的控制饮食，三餐仅进食少量的流质饮食或青菜，主食等碳水化合物摄入不足，则非常容易出现餐后低血糖。

2.3 病情严重的糖尿病患者经治疗后病情好转，医生未及时根据患者状况调整药物的用量，致使患者出现低血糖反应。

2.4 注射胰岛素尤其是长效胰岛素后15-30分钟后患者未及时进餐，睡前未及时加餐。

2.5 餐前空腹运动，或运动量过大。

2.6 患者不遵医嘱，自行增减药物剂量或自行注射胰岛素，视力不佳或操作不规范，抽吸药液不准确，胰岛素用量过大。

三、低血糖患者临床最常见的症状有：心慌、出汗、饥饿感、反应迟钝、嗜睡、意识模糊、手震等。有的患者夜间出现心慌、大量出汗或做恶梦，第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力等症状，则有可能为夜间发生低血糖。

一般来说血糖症状的严重性与血糖浓度的降低值有一定关系，个别严重血糖降低却不出现心慌、倦怠、出汗等症状，直到血糖进一步降低至昏迷。这种情况属于无症状性低血糖，也称为无感知性低血糖，临床上最为危险。 

四、低血糖的危害

低血糖造成的危害是多方面的，有的是实时的危害，包括昏迷甚至死亡的危险；而反复的低血糖则造成慢性危害，令各种慢性并发症增多，生活质量下降。

五、低血糖时的处理

5.1 意识清醒者：立即口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)，每15min监测血糖一次；若血糖仍≤3.9mmol/L。再给予15g葡萄糖口服，15min再次监测血糖，直到低血糖得到纠正。

5.2 意识障碍者：立即给予50%葡萄糖液20ml静脉注射或胰升糖素0.5~1.0mg肌肉注射。每15min监测血糖一次；若血糖仍≤3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖60mL，15min再次监测血糖，直到低血糖得到纠正。长效胰岛素及磺胺类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注，意识恢复后至少监测血糖24~48h。

六、夜间低血糖的预防及饮食管理

6.1 提高识别能力，加强夜间巡查：家属或者医护人员要注意观察患者的神志和活动情况，有无脸色苍白、浑身无力，饥饿、发抖出虚汗、视力模糊、头晕嗜睡等。老年人因反应性低，可能体会不到低血糖的发生，特别在夜间可能会出现无警觉性低血糖症，直接进入昏迷状态，或诱发无痛性心肌梗死。所以，对于老年糖尿病患者家属或者医护人员要主动加强夜间巡查，特别是对于住单间而无陪侍人的患者。必要的时候可以增加血糖监测次数。

6.2 监测睡前血糖并根据病情安排加餐：此为糖尿病治疗策略五大方法之一，血糖监测在预防夜间低血糖的发生起着重要的作用。睡前血糖监测可以了解患者的血糖控制情况，并可以指导是否使用睡前胰岛素和是否需要加餐等。Pramming等发现患者睡前血糖≤6mmol/L，有80%机会出现低血糖。所以建议对老年糖尿病患者要保证每天监测睡前血糖，若睡前血糖≤6mmol/L时，则建议加餐，可结合全日热能需要量进行餐次分配，睡前口服进食200kcal 的糖尿病专用型肠内营养粉剂（ONS）,并根据医嘱调整睡前胰岛素剂量或降糖药物。

6.3 药物应用的护理：应用胰岛素应注意剂量准确，经常更换注射部位，注射前应了解患者食欲状况，饮食准备情况，能否按时进餐，注射后要及时了解患者的进食情况，如果患者消化不良或者食欲减退进食量减少，应及时报告医生，减少胰岛素用量或者增加一餐（口服进食200kcal 的糖尿病专用型肠内营养粉剂，并计算全日总热能摄入量）；护士应向患者以及家属讲解降血糖药物的原理、剂量、用法及用药后可能出现的不良反应，告知患者用药过量可诱发低血糖。应用胰岛素时应注意选择剂型，抽吸剂量要精确，注射时要抽取回血，避免注入皮下血管内；合并使用其他药物者，需密切监测血糖的变化，嘱患者不可随意增减有药物。

6.4 加强健康教育，提高患者的自我识别防护能力，提高老年糖尿病患者对低血糖的认识并意识到监测血糖的重要性。告诉患者低血糖发生的原因、症状和防治措施。指导患者合理平衡安排饮食和餐次，掌握运动的方法和强度，出现低血糖的发生原因、症状及对症处理。严格遵从医嘱，不要擅自增减药量，床头及身上随时准备一些糖果或者糖尿病专用型肠内营养粉剂或者营养液。合理饮食，适量运动，明白睡前血糖监测以及增加夜间血糖监测的重要性。

6.5 合理科学安排饮食：指导患者合理科学安排饮食，根据患者的标准体重，身高及劳动强度计算每日所需的总热量。制定食物交换份数法资料并告知患者及家属如何实施及安排用药情况和血糖监测水平安排餐次。嘱患者定时定量用餐，饮食量和药量保持平衡。当身体不适，进食较往日下降时，其降糖药物或胰岛素量也应相应减少。根据老年糖尿病的特点，应适当放宽血糖控制标准。空腹血糖控制在7.0以下，餐后血糖控制在7.8~10.0mmol/L为宜，避免血糖降得过低而出现低血糖。临床上凡遇到有神志改变或脑功能障碍的老年人应常规快速检测血糖。警惕低血糖脑病。全日4~6餐，其中正餐3餐为保障，加餐1~3次，每次可进食200kcal 均衡食物,同时，也可以选用医学营养品糖尿病专用口服营养补充剂配方，这类医学营养品具有均衡、科学、全面的营养配方，可以更加针对性的满足患者长期或短期的营养需求，，从而促进患者康复，改善病人生活质量。