富平贩婴案 漏洞出在“黑暗角落”

8月12日上午，尽管天气炎热，几名家长仍在陕西省富平县公安局大门外焦急地等待着。

富平县妇幼保健院医生张素霞(又名张淑侠)涉嫌拐卖新生儿案从曝光至今已有半个月，目前已有3名被拐婴儿获救，但到底有多少孩子被拐卖依然还是未知数。此前富平县警方表示，在已知的55起报案中，有26起与张素霞有关。

被疏忽的环节

往日热闹的富平县妇幼保健院门口，如今已没有太多人驻足。这家曾经承担全县2/3妇幼保健任务的医疗机构已被许多当地人抛弃。在拥挤的富平县人民医院，一位准妈妈告诉记者：“宁愿在这里睡过道，也不会去‘妇幼’。”

在富平县妇幼保健院住院楼里，每一层走廊的墙上都挂满了各类医疗流程、医德规范公示牌。办公室的墙上挂满了各种奖牌。而让富平县妇幼保健院最得意的，是在去年8月刚刚通过的二甲等级评审，当时该院负责人在一份宣传材料上表示，医院准备了两年多时间，“经受了最严格的考评”。因此，在最初媒体涌向该院的时候，无论是已被免职的院长王莉还是富平县卫生局副局长卞慈梅，都坚称医院内部流程没有问题。

但让管理者没想到的是，张素霞竟是以“婴儿患有先天性疾病”为由，诱使家属放弃婴儿，再倒手转卖。实际上，富平县妇幼保健院此前曾花费大量资金配置了标准化的妇幼保健信息系统。按照设计，应该有专门的婴儿出生缺陷和死亡报告系统。这些系统为何没有起到应有的作用，目前还不得而知，但一个明显的事实是，医院对缺陷儿、死亡儿处理环节监管的缺失，成为众多家庭遭遇悲剧的直接原因。

“出生缺陷”成为借口

7月16日晚，来国锋、董珊珊的儿子“来小孩”在富平县妇幼保健院出生后便被张素霞抱走。来国锋夫妇被说服的一个重要理由是“新生儿畸形”。为此，张素霞专门修改了《分娩记录》和《婴儿记录》。

在媒体披露的调查中，病房的助产士王星星回忆说，7月17日早晨，张素霞拿着填好的《分娩记录》和《婴儿记录》，让助产士张玲修改。张玲说自己正忙着，没空修改，张素霞就让王星星修改。刚刚工作两年的王星星知道记录不能随便修改，但张素霞说之前没发现畸形，是后来才发现的，而且婴儿一出生就被张素霞抱走，王星星根本没有机会对婴儿进行体检，因此就按照张素霞的指示在 《分娩记录》“备注”一栏，添加上“第四条”：“新生儿畸形”;在《婴儿记录》的“畸形种类”一栏中，将原来填写的“外观无畸形”中的“无”字改成了“有”字，并在后面添加了“尿道下裂”。王星星更改记录后，要求张素霞按照规定在两处更改的地方签字。可张素霞只在《分娩记录》更改处签了字，没有在《婴儿记录》更改处签字。

凭借这两份被改动的医疗文书，张素霞诱导来国峰在婴儿病历记录单上签字“要求放弃小孩”，并委托张素霞对新生儿进行处置。

富平县薛镇祁昆峰一家的双胞胎被拐卖经历与来国锋的差不多。祁昆峰说，今年5月28日，妻子王艳艳临产，到县妇幼保健院住院前做了B超。此前，王艳艳一直在县人民医院做产检，结果都正常。

祁昆峰回忆说，在B超检查结果还没出来时，张素霞就找到祁家家属，称B超结果显示，孕妇腹中两个胎儿只有一个胎盘，并且只有一根脐带，两个胎儿的血通过这根脐带互相流通。个子大的胎儿抢个子小的胎儿的血，导致小的太小，生出来也活不成。大胎儿体内因为有小胎儿的血，将患双血型综合征。这种病治不好，活到两三岁就会死掉。即使不死要么是脑瘫要么是傻子。除此之外，孩子在母亲体内是立着的，分娩过程中产妇会非常危险。

随后，被这一消息吓蒙的祁昆峰见到了一份B超单，上面确实写着张素霞说的内容。但是祁昆峰说，当时精神恍惚，也没有查看B超单上的名字，根本没搞清这份B超检查结果到底是不是妻子的。在张素霞的欺骗下，祁昆峰签字放弃治疗，并直接让她代为处理孩子。

记者走访了近10户到富平县公安局报案的家庭，其经历都与来家和祁家大同小异。不同的是，目前只有来家和祁家的3个孩子获得解救。富平县警方表示，报案家庭的孩子的确切去向，除了张素霞外还有没有其他医务人员涉案，这些都还在侦查之中。

当地展开拉网式检查

从7日开始，在富平县所属的渭南市，一场针对医疗安全的拉网式检查正在开展，重点是对设有产科的医疗机构2010年~2013年出生的因出生缺陷、死亡等原因在医院内处理的缺陷儿、死亡儿的处理方法及去向进行全面自查，并加强出生证的管理。

“原来理解的医疗安全，就是不出医疗事故、做好服务，再加上防火防盗。”渭南市妇幼保健院的一名年轻医生说，在充满生命朝气的产房和新生儿科，出生缺陷和死亡是人们不太愿意提及的“黑暗角落”。

西安市一家省级医院的儿科主任表示，在正规医院，婴儿被拐卖的风险通常来自外部，因此重点是内部安全防范，加强住院部安全管理，严格探视制度和陪护制度，落实住院患者知情告知制度，特别是加强对新生儿病房、产房的管理，以防止婴儿丢失事件的发生。而在决定是否对患病婴儿放弃治疗的程序上，医院是非常谨慎的。该儿科主任介绍，对患儿的诊断必须由相关科室会诊作出，必要的时候，还会建议家属到别的大医院诊断对比以认定结果。在对家属进行建议时，会有多人在场进行详细沟通，反复确认并签字。

“这么做除了对患儿和家属负责，也是对医院负责。这些程序不到位，就会留下隐患。”这位儿科主任说。