大病保险垒高医疗保障防火墙

■判断“大病”的依据是费用

“大病保险和大病保障既有区别，又有联动。”卫生部部长陈竺日前在接受本报记者专访时说，大病保障属于基本医疗保障范畴，是针对诊疗规范、医疗费用高、预后较好的病种，直接提高新农合的报销水平。大病保险则是在基本医疗保障基础上，对高额费用给予进一步保障的制度性安排，是在基本医疗保障报销后，对患者的自负部分再给予一定比例的报销。

徐善长进一步解释，大病保险里的“大病”，不是医学概念，也不是某些特殊病种，其最终的落脚点是在费用。参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。将其换算成国内相应统计指标，大体相当于城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的水平。只要参保人发生了这样的高额医疗费用，就可以进入大病保险保障范围。在大病保险报销时，还将突破基本医保目录，对参保人实际发生的合理的医疗费用给予直接报销。

■设“防火墙”力促保本微利

根据《社会保险法》第46条规定，基本医保基金不允许挤占挪用，引入商业保险机构是否有违规的嫌疑?徐善长认为，大病保险是基本医保功能的拓展和延伸。从基本医保基金中拿出一部分钱来开展大病保险，是为了更好地提高保障水平，是健全基本医保体系的重要环节，不属于挤占和挪用。

徐善长认为，商业保险机构承办大病保险这项特殊业务，就要按政府要求，遵循“收支平衡、保本微利”的基本原则，严格控制盈利率。

为了敦促商业保险机构“保本微利”，徐善长说，大病保险还将设立“防火墙”：首先，中国保监会正在制定有关加强对商业保险机构监管的配套文件，这是专门针对商业保险机构承办大病保险业务制定的办法。财政部也在制定利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法，以加强基金管理。

进展

大病保险文件出台后，卫生部印发了《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》，明确要求各地在2013年2月底前，全面巩固提高儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平工作;全面推开终末期肾病等6个病种的医疗保障工作;全面开展肺癌等12个病种的医疗保障试点工作。新农合统筹地区还要好与大病保险政策的衔接工作，将20种新农合重大疾病优先纳入大病保险范围。

目前，全国多数省份已确定了本省大病保险实施方案，青海、安徽、陕西、浙江、福建和广西6省(区)已制订出台了省级大病保险实施方案。