大病保险不设最高支付限额 医保付费将推行总额控制

社部副部长胡晓义介绍，大病保险实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。而在此前推行的基础上，医保将全面推行付费总额控制。

记者从人社部了解到，大病保险将先行试点逐步推开，原则上不设最高支付限额。

支付项目限定在医保内

人社部17日召开大病保险和医保付费总额控制座谈会，人社部副部长胡晓义介绍，城乡居民大病保险作为完善医保体系、创新公共服务的探索，是一个新生事物。各地将结合实际，先行试点，进行阶段性评估，总结经验，然后逐步推开。

胡晓义介绍，开展城乡居民大病保险，各地可参照当地城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入，确定大病保险起付标准。大病保险支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内。试点地区可以根据实际适当增加支付弹性。大病保险实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。

将出商业机构考核办法

胡晓义介绍，对于大病医保引入的商业保险机构，将建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，合理控制商业保险机构盈利率。

在具体操作中，将统筹考虑基本医保和商业保险，在参保、缴费、资金划拨、基金财务管理、支付结算、费用审核等各个环节进行衔接。

胡晓义曾强调，尽管引入商业保险机构，但是大病医保政策仍是政府的一项公共政策，只是依托市场资源，请商业保险公司来具体经办，其资金来源是从城镇居民医疗保险、新农合的结余资金里拨出的。

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医保付费将全面推行总额控制

人社部17日召开大病医保和医保总额控制座谈会，人社部副部长胡晓义介绍，在此前推行的基础上，医保将全面推行付费总额控制。

据了解，按照医改规划，医保付费进行改革，推行按病种、按人头、总额预付三种付费方式。其中，总额预付就是在总额控制基础上，测算医疗机构的费用总量，预付定额费用，以此控制医保费用的支出。

胡晓义介绍，医保付费要全面推行总额控制。具体操作时，与医保基金预算衔接，合理确定总额控制目标。

医保总额控制将建立激励约束机制。即在按照总额控制的目标，出现的结余或者超支资金，确定医保基金和定点医疗机构的分担比例，以此调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。

总额控制在前期各地试点中，曾出现了负面效应。一些医院为了完成总额控制的目标，出现了降低诊疗服务质量、推诿病人的情况。胡晓义介绍，我国将建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系。完善医保信息系统，加强实时监控，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。