海南：“调赔结合”化解医患纠纷

■人民调解与保险赔偿“对接”是关键

“医患矛盾解决的关键就是赔偿问题。” 海南省卫生厅政策法规处处长曹江说，只有将调解处理与赔偿支付结合起来，才能做到调解成功的案子立刻得到赔付，案结事了。

首先，海南省将医疗责任保险定位为政策性保险和准公共产品，要求公立医院必须购买。截至今年3月27日，海南省二级以上公立医疗卫生机构全部参保，部分乡镇卫生院和社区卫生服务机构也加入了医责险。

曹江说，《侵权责任法》出台后，医疗纠纷的赔偿范围和赔偿金额都发生变化，医院加入医责险，可以按照“大数法则”进行赔偿，建立了风险共担机制。医责险还将外聘医务人员、进修生等人员也纳入保障范围，充分化解医疗机构的执业风险。

同时，海南省卫生主管部门要求，“凡是涉及赔偿的医疗纠纷，公立医疗机构不能私了，须经第三方即省医调委调解，调解成功后，保险公司以调解结果为依据代行医疗机构进行赔偿”。

曹江介绍，海南省在第三方调解机制下，建立了保险经纪人制度。海南省卫生厅在保险经纪公司的指导下，自拟标书，明确保险条款、赔付金额上限等，再向全国8家保险公司发出招标通知书。该省还规定，医疗纠纷赔付与《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等进行衔接，行政部门处理、医调委调解、法院判决等途径处理的医疗纠纷赔偿均由保险公司支付，做到应赔尽赔。

海南省人民医院医务处副处长王平介绍，该院的2010年数据统计显示，医调委开展工作以前，医院个案赔偿数额较高，而且恶性医疗纠纷事件频发。而今年以来，由于医调委的及时介入处理，医院恶性医疗纠纷事件为零，个案赔偿额也大大降低，最高一起案例赔偿额仅为13万元。

■保险赔偿最高限额基本能满足需要

“海南省医调委最大的特点是市场运作。”海南省医调委副主任陈兴明说，“市场运作”即按照中国保监会要求，从保险费用中提取25%的佣金，其中10%用于省医调委的正常运作，15%作为保险经纪公司保险营销、对各医疗机构进行风险防控等服务费用，并向海南省保监局备案。

陈兴明介绍，保险费率是根据医疗机构实际情况进行测算的。“我们以2家三级医院、3家二级医院、4家一级医疗机构的3年医疗纠纷赔偿金额平均数为参照系，确定了各级医疗机构保险费用计算公式。”

据了解，该省目前设置的保险赔偿金额最高限额基本能满足各医疗机构的赔偿需要。以三级医院为例，每家医院全年累计赔偿限额为400万元，每位医生全年最高赔偿限额为200万元，每位医生每次事故赔偿限额为40万元，仲裁或诉讼费用全年累计赔偿限额为20万元。

陈兴明说，保险费率实行浮动制。医疗机构当年保险赔付率低的，第二年保险费率将有所下降;当年赔付率高的，第二年保险费用将有所上升，以此促进医疗机构医疗服务质量的提高。去年，海南省收取保费共2100万元，赔偿1300万元，赔付率达到55%。

王平介绍，海南省人民医院2011年缴纳保费220万元，当年赔偿金额为120余万元，还有11起未结案。今年的保费上缴了275万元。

为保障医调委工作正常开展，海南省政府每年还给予医调委一定的经费支持，去年拿出40万元，今年拿出47.5万元。