解决“以药养医”难题需要理清机制

理顺补偿机制之难

在不少业内人士看来，此次改革的实质是改变医院“以药养医”的状况，政府财政对医院给予相应的经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系，但时至今日这个问题依然难解。

各地为此也纷纷进行了许多探索。广东从今年开始选取30%的县(市)先行试点取消药品加价，探索建立长效的基层医疗卫生机构经常性收支差额奖补机制。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改革措施，药品和高值耗材实行零差率销售和使用，通过调整诊查费、护理费、手术费等医疗服务价格，增加政府投入弥补医院的合理减收。

盘根错节的机制更待理清

在国务院医改专家咨询委员会委员、北大光华管理学院教授刘国恩看来，资金投入并不是问题的核心，关键在于医疗服务提供系统里边盘根错节的机制没有理清。

刘国恩表示，以药养医只是问题的表现形式，而不是症结，“为什么会出现以药养医?是因为把这几万家公立医院定位为事业单位，事业单位就不允许按照市场游戏规则去采购生产过程中的原料，从而根据市场经济规律合理的加成，在产出服务上来体现。可是中国又进入了市场经济的阶段，购买所有的投入要素都要从市场上获得，除非政府完全免费提供给它。怎么办呢?所以就从药品中留了个口子，来补贴医疗服务补偿不足的那块，原因就在于事业单位的定位，性质没有变。”

在刘国恩看来，应该重新调整公立医院作为现代医疗服务提供机构的定位，而不应过度强调公立医院的“公益性”：“这个提法本身并没有错，但对于解决公立医院存在的问题，推动公立医院改革从过去低效的、有若干体制问题、行政干预太多的问题，到现代医院管理的转型是没有任何帮助的，甚至还有一些阻碍作用，导致很多人在这个概念上产生越来越多的困惑。”

“从长远来看，如果不动员社会力量来作为公立医院发展的资源基础的话，是不具有生命力的，眼睛不能老盯在财政上。”刘国恩表示。

对于政府在医改中的角色，刘国恩认为，市场能做的，政府尽量不做，市场不能做的，政府就去补位。“靠财政给钱，就相当于一直依靠父母，这样的孩子不会有生存能力和竞争力。政府财政资金应该往哪投?不是投入城市里最有影响力的几所大医院，应该投往市场没办法做的领域，比如边远地区、公共卫生、疾病预防和基础性研究。”

刘国恩认为，公立医院改革所需要的资金和资源，完全可以通过社会来获得，这既给社会主体办医提供公平的创业和发展机会，也是公立医院能够健康可持续发展的保障，“站在患者的角度来看，姓什么一点都不重要，能否提供安全、优质、满意的医疗服务才是最重要的。”

而最具探索性质、最为引人关注的则是陕西的“神木模式”。由政府把神木县医院的保机构、保运算、还欠账的所有费用全部买单，就连县医院的从业人员工资、奖金也由政府买单。

有业内人士表示，不管哪种模式，最终都指向政府投入上，政府投入不到位，不论哪种模式都很难推开。

根据李玲教授的调研，一个全县人口为37万的县医院，如果药品和检查都严格执行成本价，财政或医保额外补偿2000万元，即可维持医院的运行。如此一来，群众的医疗负担将下降2000万元。如果不合理用药下降，药品费用还有大幅下降的空间，政府支出还可以减少。

以此测算，一个100万人口的大县，1000张床位的县医院，一年增加支出最多8000万元，全国县域医院每年增加支出432亿即可。

李玲对记者表示：“同乡镇卫生院相比，县级医院本身已经有很强的自生能力。如果改革进行得彻底，在现有的投入水平下，把虚高的药品费用全部挤出来，让利给患者和医务人员，仅仅通过调整结构也能实现改革目标。”

陕西省卫生厅厅长刘少明则担心，由于医改总体框架设计缺乏具体政策支撑，特别是没有明确的财政保障政策，导致医改推进程度和改革力度受制于地方政府主要领导的重视程度，这是当前公立医院改革面临的瓶颈问题。

李玲教授对此开出的“药方”是：分类指导。发达地区，应尽可能投入一步到位。欠发达地区，可以优先调整现有医疗保障资金的结构。如果中央对试点县能够拨一笔资金，则应充分发挥其“花钱买机制”的作用。