取消以药补医 须坚持愚公精神

用多种激励方式支持改革

辽宁省卫生厅厅长姜潮说，置身于市场经济大环境之下，医疗卫生机构就像一个“混血儿”，一边有市场博弈行为，一边又套着公益性的笼头。“革除以药补医，不仅需要政府补偿尽快到位，更要号召医生拿出职业道德和职业精神去支撑改革，白求恩精神仍然是我们最好的武器。”

“给岗位、给荣誉、给进修机会，这些都是我们激励医务人员的办法。”刘维忠说，该省用3年时间探索出了一套医疗卫生机构分级分工制度，在三级医院中择优选拔确定一批省级临床医学中心，通过医学中心内部的专业细分，提供了更多发展平台，最大限度地留住了学科领军人才。该省还增加了高级职称的名额，依托科研机构和医学院校主办了《基层卫生》、《基层卫生管理》等期刊，为基层人员发表论文提供阵地。

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医务人员待遇不可做减法

“一级护理收费只有9块钱，连普通家政人员都比不上。这样的收费标准连基本劳动力成本都无法补偿，更无法体现医务人员的技术劳务价值。”白志勤说，医生的灰色收入去掉之后，阳光收入必须相应提升，改革应确保医务人员待遇不降低，甚至略有提高。理顺医疗服务价格的改革可以采取“小步慢走”的节奏，逐步提升医务人员的技术劳务费用，提高的部分由政府、社会和个人共同承担。

重庆市卫生局局长屈谦认为，在拿走公立医院的药品收入之前，必须明确其收入来源，即政府投入、医保补偿和患者自付应分别承担怎样的比重。“政府财力有限，最多只能保证人员的基本收入，所以改革后，最让人担心的就是医务人员，尤其是骨干医生和专家的积极性受损。”

对于“提高医院人员经费支出占业务支出的比例，将医院收支结余着重用于改善医务人员待遇”这一提法，屈谦表示，目前人员支出比重在不同等级医院之间有所不同，大型公立医院不到30%，基层医院接近40%。而随着取消以药补医的逐步推开，公立医院的收支结余会越来越少，恐怕用于改善医务人员待遇的份额也会随之缩小。

“政府必须出面，对公立医院基本建设和大型设备购置予以财政补助，让医院轻装上阵。这样一来，医院才有能力把收入拿出来，加大对医生的分配力度，改善医务人员待遇。”屈谦说。

改革支付方式 切掉另一个毒瘤

“按项目收费和以药补医是一根藤上的两个毒瘤。”上海市卫生局局长徐建光说，如果支付方式不改革，即便取消了以药补医，也会按下葫芦浮起瓢。

按项目收费助长医院逐利

徐建光认为，如果说以药补医是大处方、滥检查的根源，那么按项目收费则助长了以药补医的利益驱动，是医院通过以药补医逐利的首要条件。在以药补医基础上，医疗机构把项目做得越多、越大，收益就越多，因此如果不把这两个紧紧联系在一起的痼疾彻底割除，医疗机构的趋利行为就无法彻底改变。取消以药补医和改革按项目收费实质是解决同一个问题，那就是促使公立医院真正回归公益性。

徐建光认为，支付方式改革作为取消以药补医的一项关键举措，其主要作用体现在无论是总额预付、按病种付费还是按人头付费，都可以促使医疗机构自主控费。上海市已在全市三级医院全面实施总额预付制度，这个总额既包括门诊也包括住院费用，如果医院通过合理控费实现了结余，那么费用将全部留给医院，用以提高医务人员的待遇和医疗服务水平。

从开大处方到自主控费

江苏省卫生厅厅长王咏红认为，要取消以药补医、调整医疗机构的收入结构，就必须改革医保支付方式。医保基金和其他保障资金不同，无需过多积淀，而应尽量满足参保人的当年医疗需求。医保基金的功能除了医疗保障，还能够通过支付方式的调整，规范医疗机构的行为;通过经济方式的引导，转变百姓的看病就医习惯，让老百姓自觉自愿地选择基层医院。

“按项目收费，相当于医生点菜，患者买单。”王咏红说，通过规范临床路径，实施按病种付费，医院自然会主动规范医生行为、实现合理诊疗，从而把注意力从创收转移到控制成本、提高效率上来。

去年，江苏省常熟市凭借新农合和城镇居民医保由卫生部门统一管理的优势，在全市范围内开展了付费方式综合改革。在常熟市的改革方案中，医院获得的预付款，甚至是通过细化到了每一家医院看一个门诊病人具体需要多少费用，再根据这家医院上一年的门诊总量测算出来的。王咏红说，一看到这个方案，任何一名医生都会明白，再也不能像以前那么干了。

江西省卫生厅厅长李利认为，推行支付方式改革，应根据不同层次的医疗机构、不同类型的医疗服务，实施按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式的探索。但在尚不具备条件的地区，可以率先推行单病种付费，促使医疗机构加强管理，降低医疗成本，抑制医疗费用不合理增长，也有利于医疗机构转变运行机制。

必须打出“组合拳”

云南省卫生厅厅长张笑春认为，以药补医制度最坏的影响就是损害了医疗机构的形象，让老百姓一到医院看病就会不自觉地提高警惕性，总觉得医院要多收费。而支付方式的改革，可以建立起新的医院管理和运行机制，将以药补医、以械补医，转变为真正以高水平、高质量的医疗服务来养医。

但支付方式改革不能是孤立的，张笑春认为，如果缺少合理提升医疗服务价格、增加政府投入等“组合拳”，任何一种单一形式的改革都难以见到实效。

前一段时间，宁夏回族自治区银川市一家医院因为总额预付限额的限制，劝说患者签订自费协议，实际上就是拒收和推诿病人，这件事情被媒体曝光后引起了很大反响。宁夏回族自治区卫生厅厅长刘天锡认为，支付方式改革、控制医疗费用不合理增长不能单纯限制医保付费，还必须寻找其他路径，比如控制高值耗材的使用、规范医疗行为、加强价格管理。改革支付方式，还必须建立起部门配合、上下联动、沟通顺畅、高效有力的协作推进机制，卫生、发改、财政、人社等部门应该各司其职、各负其责、共同推进。“要有序有效地推进支付方式改革，光靠卫生部门自己折腾是肯定搞不起来的。”