取消以药补医 须坚持愚公精神

陕西经验

“一把手”观念很重要

从2009年开始，陕西省便在子长、神木等地区开展公立医院改革试点。目前，陕西省改革县(区)增加到56个，公立医院增加到110家，占全省总数的57%。

陕西省卫生厅厅长刘少明介绍说，在一些试点地区的县级医院，已在探索医药分开，实行药品零差率销售，县财政按上年度药品销售总额的15%定额补助，在县卫生局设立药品采购与结算管理中心，实行药品费用统一结算，从制度上破除以药补医机制。县级医院基础设施建设、设备更新所需经费由县财政全额保障，县级医院承担的公共卫生服务由县财政全额补助，县级医院政策性亏损和大型医疗设备检查费用下调部分由县财政全额补贴。

目前，陕西省有34个县出台了县级医院基本工资70%由县财政承担的政策，11个县(区)人员基本工资按照100%预算，8个县实行历史负债由县财政统一打包偿还，11个县实行县级公立医院药品零差率销售。

“实践证明，只要县委书记、县长的认识提高了，责任落实了，投入保障到位了，县级公立医院改革就一定能够成功。”刘少明说，落实政府责任主要体现在加大财政投入、建立长效补偿机制、合理定编定员、调整医疗服务价格、加强医院监管上。从某种意义上讲，改革政府对医院的管理模式和投入机制是首要任务。

但也有来自东北的卫生厅厅长坦言，取消以药补医，政府补偿给不给、给多少，完全取决于当地“一把手”的取向。“现在基层市、县两级领导调动很频繁，这就让卫生工作非常被动。”

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江西样本

财政补偿压力不能小觑

同样在2009年，江西省选择4所公立医院开展取消药品加成改革试点，其中芦溪县人民医院2011年全年总收入5593万元，业务收入4430万元，其中药品收入1741万元，省、县两级财政按照55的比例，共补助医院药品零差率销售收入缺口265万元。医院门急诊均次费用、住院人均费用较试点前下降14%以上，医务人员平均收入增幅37.92%，年服务量、床位使用率、平均住院日和业务收入等医院主要发展指标均创历史最好水平。

“试点效果很明显，但这几年我们并没有把试点范围扩大，因为补偿的压力很大。”江西省卫生厅厅长李利说，2012年江西将启动县级医院综合改革，据初步测算，如果选择30%县级综合医院开展试点，需要财政补助1.67亿元左右，选择30%县域内公立医院开展试点，需要财政补助2.55亿元左右;如果全省81所县级综合医院铺开改革，需要财政补助5.56亿元左右，81个县域内公立医院铺开改革需要8.51亿元。

在实施基层综合改革时，江西对基层医疗卫生机构实行药品零差率的补助也进行过测算，大约需要6个亿。为减轻县级财政的负担，江西省财政承担了80%，即4.8个亿。“这笔钱要承担下来并不容易，想了很多办法，既有财政拨付的专项资金，也有转移支付，还有中央的以奖代补。”李利说，现在又要负担县级医院的补助，财政负担就比较困难了。随着基层改革的实施，部分患者向县城转移，县医院的服务量还在不断增长，补助的缺口也会随之增大，政府补贴的压力还会不断增加。

这也正是改革者担心的问题之一。“县医院取消以药补医，关键是有没有长效的可持续的财政补偿机制。”吉林省卫生厅厅长隋殿军说，医院服务量的增加、设备的更新、人员技术的提升，都需要不断地投入，而这一点正是财政部门颇为顾虑的。

浙江实践

“总量平衡”调整服务价格

“尽管大家都知道以药补医有问题、必须改，但什么时候改、怎么改，大家的认识并不统一。”浙江省卫生厅厅长杨敬说，2011年，浙江省以县级公立医院改革为突破口，在6个试点县推行了县级医院全部药品零差率销售。

浙江省的实践证明，公立医院改革不需要全部由财政直接补偿，而是可以通过调整医疗服务价格，把体现医务人员劳务价值的收费项目适当提高，完全能够弥补零差率之后减少的药品收入。杨敬说：“我们经过反复测算发现，其实只要把5个至6个主要体现劳务价值的收费标准，比如护理费、床位费等适当提高，再加上支付方式改革，就基本上可以弥补实施零差率以后90%左右的药品收入亏损，另外的10%，则主要依靠医疗机构自己挖潜增效、降低成本来解决，而且调整服务价格还能够马上见效。”

今年，浙江全部的县都将启动零差率改革。杨敬表示，实践证明，以县级医院改革为突破口，彻底切断以药补医是完全可行的。

医务人员需要鼓劲

“到时候了。革除以药补医这个最坏的机制，是医务人员和卫生系统管理者的迫切需求和共同心愿。”对卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上所作工作报告中提出的“‘十二五’期间全面取消以药补医，理顺补偿机制”，海南省卫生厅厅长白志勤的回应代表了与会人员的心声。

割除毒瘤是在保护队伍

“割除以药补医这颗毒瘤，看起来是触及了医疗卫生单位的现实利益，其实却是在保护我们的队伍。”甘肃省卫生厅厅长刘维忠说，“拿回扣的医务人员只是一小部分，却把整个卫生行业的形象弄坏了。”

在革除以药补医机制方面，甘肃省已经先行一步。据刘维忠介绍，中央财政和省级财政累计投入74亿元，在该省130个县级医院和4个市级医院实行了药品零差率政策，预计今年上半年就有可能在全省县级医院普遍取消以药补医。

“在大医院破除以药补医还需要经历一个过渡阶段。为了减少医生对灰色收入的依赖，我们已经为每个省级医院都安装了防统方软件，目的是根治回扣。一旦发生统方行为，医院院长、党委书记和纪委书记的手机就会同时接到报警信息。”刘维忠说。