药品高额利润引来新一轮聚焦

利益链中独缺患者

根据中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对单独定价新药的研究结果，医院销售此类药物的利润率(含回扣)在20%～50%，医生等相关人员回扣在10%～30%，药品实际出厂价占10%～50%，批发环节加价在3%～10%。

由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，成为“垄断者”。再加上“以药补医”，实际上带来了药物滥用，增加了患者药费负担。而医药企业为了自己的药物可以通过医院销售，不得不给予医院和医生各种形式的“明扣”、“暗扣”。

社会科学院一份关于药品价格管制的研究报告认为，医生和患者之间的信息高度不对称，使得医生和医院成为对药品销售拥有决定权的一方;各家药厂为了争得一杯羹，纷纷向医院和医生推销药品;医药代表应运而生，向医生开出了诱人的回扣;很多医生在回扣的“激励”下，愿意为患者开出大量的疗效相同而高档的药品;而一些患者由于医保水平的提升，也愿意使用高价药品。这样，厂家、医药代表、医疗机构实际上构成了一种“合谋”关系。在药品加成政策作用下，这三方都有使用高价药以获得更多利益的动机。患者作为药品的实际使用者和费用承担者，却被排斥在这一利益体系之外，对成本没有知情权，对价格没有发言权，对产品没有选择权，只是被动地为药品利益链条上每一个既得利益者买单。

深化公立医院改革是关键

有专家表示，医疗服务活动消耗了人力、物力，医疗机构正常的支出需要得到合理补偿，这是医院生存的必要条件。药品在医院的储存、流通和管理是有成本的，药品管理过程中消耗的物化劳动和活劳动要进行合理补偿。比如医院需要为药品的储存场所和设备设施进行改善投资，需要对管理人员进行上岗培训。药品在医院的流通过程中要靠医师、药师、护士、信息技术和行政管理等人员的有效劳动和密切配合才能完成。因此，政府在改革的过程中，要关注医院的基本生存问题。

但在朱恒鹏看来，公立医院药品零售环节的垄断才是导致药价虚高的根本原因。解决问题的根本之策是尽快推进公立医院改革，理顺医疗服务价格，鼓励民营医院发展，赋予社会零售药店更为宽松的经营环境，促进药店与医院的公平竞争，打破公立医院对处方药的垄断。

从长远来看，目前医药市场的根本问题在于，医药服务人员报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲，医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲。庄一强说：“不能只靠道德约束、靠指责来解决问题，应深度分析制度原因，尤其是制度中医生阳光收入的来源。”

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专家“处方”

北京大学政府管理学院教授顾昕：

正本清源治顽症

公立医院药价虚高的根本原因在于政府的药品加成管制不当，取消药品加成管制将有助于这一问题的缓解。一旦政府解除了不必要的管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，它们会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价。

公立医院药价虚高，原因还在于公立医院在很多地区的医疗服务市场上处于主宰甚至垄断地位。要打破公立医院的主宰甚至垄断地位，关键在于推进“去行政化”，解除卫生行政部门与公立医院之间的行政上下级关系;否则，作为公立医院上级的地方卫生行政部门一定会千方百计地利用“区域卫生规划”限制民营医疗机构的市场准入。

公立医院药价虚高，原因也在于医保不健全。要解决这一问题，必须首先让医保机构成为药费的主要付账者;然后，医保机构发挥团购作用，采用各种打包价为参保者购买药品。打包价的使用，就是医改方案中“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付制”等医保付费新模式。如果医保机构积极推进付费模式的改革，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入越高。

健全医保付费机制、打破公立医院垄断是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，药价虚高的顽症不难治愈。

北京大学中国经济研究中心教授李玲：

完善国家基本药物制度

国家基本药物制度不仅仅是零差率和省级招标采购，而是从研发、生产、流通到使用的一系列制度安排。目前，我们的制度设计上还存在很多问题，如当前仅仅通过省级招标采购解决不了基本药品产业链上游环节的问题。

现阶段在各省试点的基础上，首先要优化药品招标机制，真正落实量价挂钩。其次要扩大基本药物的招标范围。目前，基本药物只在基层医疗卫生机构使用，单个省级政府的谈判力量有限，而且基层实现零差价销售之后，用药趋于合理，一个省的市场规模也随之缩小。可以像宁夏那样把辖区内所有公立医院的药品(包括耗材)统一实行招标，也可以实行省际联合招标，这样就会扩大招标范围，提高市场规模。最后，国家版基本药物应全国统一招标，定点生产，统一配送，充分发挥大国市场的优势。

同时，在县级医院实行基本药物制度。目前，基本药物制度只在基层实行，由于基层和大医院“双轨制”，大医院的逐利机制没有改变，患者流向大医院。要推动县医院回归公益性，目前有效的抓手同样是取消药品加成。当然，县医院的服务范围远远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。

中国人民大学公共管理学院教授黄燕芬：

发挥第三方购买人作用

建议完善中国医疗保险制度，充分发挥第三方购买人作用，同时完善药品定价方法。

如果未来医疗保险制度发展形成了第三方购买人机制，可以考虑采取参考定价。药品参考价格定价的具体做法是：政府社保机构和保险公司等支付机构，根据药品的有效成分、药理作用、治疗效果等因素，将相似的药物按组分类。对同一组药品设定一个参考价格。制药企业可以自行决定药品的上市价格，但支付机构则按每种药品的参考价格给病人支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价，价格超出部分由病人自己支付;如果病人用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在病人、医院和支付方之间按比例分配。制定参考价的目的是为了鼓励医生和病人选择更加便宜的非专利药，降低患者的药费支出。