中药变身“贵族药”原因何在?

30味以上或为中药大处方

其实，中医大处方包含两种情况，一是药丸、胶囊等中成药的大处方，另外一种是汤药大处方。以汤药为例，看一张处方的大小，有药味数和用药量的两个方面。大处方应该是说药味数过多过杂，与常规用药相去甚远者。有的大处方一剂药动辄三四十味药，不分君臣佐使。

有人曾经单以药味数多少作过统计。一是对张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》二书的方剂统计，平均每个方以3~7味中药者居多，每方10味药以上者为数不多，20味以上者仅一方。二是对最新版中医院校规划教材《方剂学》统计，每方药味以4~8味者居多，15味以上者较少，20味以上者仅两方，且每方超过20味者均为丸剂。

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由此可见，从古至今，临床医师所用药物每方以少于10味者最多，每方10~20味者也有一些，每方20味以上者少见。

杜金行表示，在70年代曾经对中医大处方的问题进行过讨论。之后，医院也对处方的药味有过相关的规定。当时规定，家传老中医开出的药方不超过20味药材，而一般的中医开出的药方不超过15味。2000年左右相关规定废止。目前，包括管理部门、医院等各方面都对中药处方药味数量没有做硬性规定;在医学院的教材中也没有对药味进行严格的规定，仅有一些原则性规范。

一位不愿透露姓名的某三甲医院中医科主任告诉记者，医师对一个病人的处方，用多少味药和用多少剂量可自行决定，历来没有硬性规定。因此，中医不太好区分大处方和小处方，此外，目前中药材价格疯涨，导致医生开出的药方也在上涨。

中日友好医院中医肿瘤科主任贾立群表示，虽然目前对中医大处方没有一个规定，对药味数量也没有规定，但一般而言，小的药方大约有6味药，多的药方有17味左右的药材，20味药材算比较大的处方，30味以上就可以算是大处方。贾立群曾见过一位朋友的母亲，因患上皮肤癌，被当地医生开出了156味药。

业绩收入挂钩乃根本原因

为什么现在有不少人热衷于开二三十味甚至四十几味的大处方呢?

杜金行分析，造成这种现象的原因一是经济利益的驱使。现今不少医院，特别是小医院和私立医院的管理模式是以医生所创造的经济业绩与工资奖金挂钩，医生为医院创造的经济业绩越大其个人收入就越高。他透露，大处方出现的频率有一个规律，那就是私人诊所、私立医院出现的情况比小医院多，而小医院又比大医院多;外地医院和诊所出现的情况又比北京多。

二是医生没有真正弄懂辨证论治。有的人仅对中医药知识有点肤浅认识就大行其道，脑子里压根儿没有什么君臣佐使，处方用药时不免有些“多多益善”，一不小心几十味药的处方就开了出来。个别不良“医者”，原本不是合格医师，仅看过一些与中医中药有关的书籍，便草率地胡吹瞎编，堆积大量药物来蒙骗世人，以显示其神通广大。

贾立群也提醒患者，一定要警惕那些使用药海战术的医生，以及一些具有盈利性质的单位，最好选择正规的中医院和中医科室就诊。

杜金行表示，不依辨证论治为准绳的大处方，其危害是多方面的。大处方对病情不利。在临床实践中碰到的问题，确实不像书本上那么单纯、明晰，往往比书本上要复杂得多。但再复杂的问题也要抓住主要矛盾，解决主要问题。很难想象一张四五十味中药的处方还怎么分君臣佐使。

贾立群认为，大处方过量用药所造成的浪费不言而喻。这必将造成人力和金钱的浪费，也会造成自然资源的浪费。虽然中药处方不可能像西医那样精准，但还是有一个度的，绝不是处方越大、用药越多就越好。以常见的枸杞为例，这一味药就含有几十种单体成分，如果一服药中含有六七十味药材的话，那其中所含的单体成分数量将可能非常庞大。如果其中一些药材没有抓住患者的主要病症，很容易起到副作用，轻者导致肠胃不适，重者贻误病情。

他山之石

杭州着力治理中药大处方

面对大处方，近日杭州市卫生局发出通知：中医师开具治疗常见病、多发病的方剂，每帖用药一般控制在18味以内，价格控制在40元以内;同时要严格掌握稀贵药材的使用指征，对各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肾功能衰竭等医保规定病种的治疗方剂可适当放宽，原则上每帖处方不得超过50元。

据杭州市卫生局对杭城23家公立和民营中医医疗机构近3500张中药饮片处方的调查：每帖处方用药小于10味的占1%，用药20味至30味的占了47%，用药10味至20味的占46%，大于30味的占6%，有些甚至多达40多味。

在处方价格上，公立医疗机构的方值控制总体合理，平均方值小于50元/帖，绝大多数医疗机构7帖处方的价格控制在200元以内。而部分民营医疗机构“大处方”、价格偏高现象明显。

在该通知中，杭州市卫生局还要求各区、县、卫生行政部门定期对本辖区医疗机构的中药饮片处方管理情况进行督查，对开具处方牟取私利的医疗机构和医师进行通报批评，对情节恶劣的予以延缓、暂停校验。