慢病防控撬动卫生发展新格局

从医疗服务向健康服务转变

蒋天武指着不远处一栋橘红色的建筑物说：“我们快到了。”

这栋建筑物便是杭州市下城区朝晖街道社区卫生服务中心。作为该中心主任，蒋天武特意选择将整栋建筑物以橘红色为主色调进行装修：“橘红色能让社区居民有温馨感。现在居民到中心看病，一般直接说到‘红房子去’。”

2006年1月，下城区启动了以社区卫生服务机构收支两条线管理、300种基本医疗用药零差率销售为主要内容、新型绩效考核体系为核心的社区卫生服务综合改革工作;2008年4月，该区开始实施“核需定支，全额管理，300种基本医疗用药‘个人零自负’”的深化改革。“此后，社区卫生服务中心除了满足居民基本医疗服务需求外，主要职能转向公共卫生服务，收入也主要来自这一块。”

在这场改革中，下城区政府要求社区卫生服务机构统一设置全科诊室和预防保健区，建立起以社区责任医师为主体的全科服务团队，明确以主动服务、上门服务为主要服务形式，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人和贫困居民为主要服务对象，实现医疗服务向健康服务的转变。

“这种转变实际上就是以慢性病防控为抓手，依托社区卫生服务机构建立起一个覆盖全体居民的健康服务网络。”下城区卫生局副局长裘伟康表示，该区成立了以区长为一把手的慢性病防控领导小组，明确了政府主导的方向。近6年来，区财政对卫生事业的经费投入年平均增加幅度达到22.4%，2011年的投入将达到5800万元(不包括基本建设经费和绩效工资保障)，其中，社区卫生服务公共卫生经费达到每人每年40元，并以每人每年20元的经费标准覆盖到外来人口。“在此基础上，卫生部门加强与区内其他部门的协调，在事关居民健康的领域施加影响。如此，一个在慢性病防控主导下的卫生工作格局就形成了。”

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从“诊断个人”向“诊断社区”转变

在该区疾控中心，慢性病科科长赵琪向记者出示了一份多达百页的《社区诊断报告》。

赵琪介绍，“诊断社区”就是根据全区基本人口状况、地理经济状况、居民健康状况，作出最新的疾病谱变化诊断，并提出解决办法及针对性的防控措施。“下城区已经出台了两份《社区诊断报告》。2008年，下城区完成了第一份报告，现在的这一份，是今年6月刚出炉的。”

这份报告明确指出了该区面临的慢性病防控形势：2010年全区已步入老龄化，60岁以上老年人占总人口1/5，恶性肿瘤、心脑血管病、呼吸系统疾病等慢性病成为居民死亡的主要原因;居民膳食结构不合理，总体缺少运动，吸烟率、大量饮酒率均处于较高水平，尤其是35岁~59岁这一人群比例更是高于其他年龄段;约40%的居民不知道自己的血糖情况。

据此，这份报告提出了对应的防控措施。比如，注重健康教育，在街道、社区组织开展健康知识讲座和咨询活动，在学校为学生开设慢性病健康教育课，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座;重视高危人群及慢性病病人管理，为35岁以上首诊病人测血压，为机关企事业单位职工体检，为35岁~59岁居民免费提供血压、血糖监测，进行10年心血管疾病危险度评估工作筛查高危人群;倡导健身运动，组织健身团体，提供健身场所，鼓励居民参与运动。

社区医生防病作用进一步凸显

据介绍，全区的《社区诊断报告》下发到社区卫生服务中心后，每个中心还将根据辖区内居民的健康状况，制订出一份更为详细的街道《社区诊断报告》。作为下城区6家社区卫生服务中心之一，朝晖社区卫生服务中心建立了12个社区责任医师团队，以执行报告提出的防控措施。

“每个团队由全科医生、护士、健康管理师、公卫助理员、药剂师组成，为分片包干的辖区居民提供科学的慢性病管理服务，开展健康宣教，上门随访定期更新居民的健康档案信息。基本医疗是保底的措施，提供健康服务才是主线。”蒋天武说。

为了让社区责任医师团队很好地贯彻健康服务的理念，蒋天武在团队成员的构成上也动了一番脑筋。“首先，团队中有一名取得资质的健康管理师，可以在随访中为居民开出‘运动处方’及‘营养处方’;其次，我们把药剂师也结合进社区团队中，为居民合理用药提供咨询;此外，团队中还有一名从社会聘用的公卫助理员，负责社区居民的协调工作，并督促居民落实责任医师开出的‘健康处方’。”

朝晖社区卫生服务中心也在促进居民养成健康生活方式上想了一些“招”。比如，该中心附近就是朝晖文化公园，一个成年人沿着公园外面的道路绕一圈大概需要走一万步，途经该中心下辖的3个社区卫生服务站。“我们就想了一个法子，每个居民只要走完一万步，中间经过每个服务站都盖一个章，累积到一定程度，我们就在他的记录本上印上一朵红花。”蒋天武笑称，如此类似小学老师鼓励学生的方式，让附近居民迈步运动起来的积极性大增，“参加中心组织的动步益足俱乐部的人数已有400多人”。

如今，该中心已经组织了多个类似的健康促进俱乐部。“工作之余，我们还要每两个月组织俱乐部成员开展一次活动，在活动中进行有关健康生活方式的宣教。”该中心慢性病管理科科长胡珠荫表示，“这部分工作难以通过绩效考核体现出来。但卫生局每个月会进行抽样考核，诸如慢性病患者检出率、规范化管理率、控制率等核心指标等还是会反映在社区医生的收入上。”

“突出服务绩效，考核过程中重点引入群众评价机制，将考核结果与职工个人绩效工资挂钩。”蒋天武认为，这种考核模式保障了慢性病防控工作的常态化，“社区医生防病的功能更为明显”。