润都学堂｜改善亚洲高血压患者的管理？请收下这份量身定制的共识

 

　　导读

 

　　在全球范围，高血压是导致死亡和心血管疾病的主要原因。高血压的决定因素和高血压相关心血管疾病风险存在种族差异。1月8日，《改善亚洲高血压患者管理的共识文件》发表于Hypertension杂志。共识指出，改善亚洲高血压患者的管理要兼顾亚洲人群高血压和心血管疾病的特点。上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海高血压研究所王继光教授参与了本共识的制定。

 

　　亚洲高血压和心血管疾病特点

 

　　共识声明：

 

　　➤在亚洲，卒中(特别是出血性卒中)和非缺血性心力衰竭是高血压相关心血管疾病的常见结局。

 

　　➤亚洲人群血压和心血管疾病之间的关联比西方人群更强。

 

　　➤高盐敏感性是亚洲高血压的特点，即使伴轻度肥胖和高盐摄入。

 

　　在亚洲国家，卒中(特别是出血性卒中)和非缺血性心力衰竭比西方国家更常见。与冠脉疾病或肾脏疾病相比，卒中和心衰与高血压的关系更加密切。从高血压决定角度看，亚洲人比西方人有更高的盐敏感性和盐摄入量。从遗传角度看，亚洲人群更有可能存在RAS的盐敏感基因多态性因素。

 

　　诊室外血压

 

　　共识声明：

 

　　➤建议诊室外血压测量用于检测白大衣高血压。

 

　　➤准确检测和管理假性(假性未控制的)高血压非常重要。

 

　　➤对于亚洲人群，起始应关注清晨血压，然后是夜间血压。

 

　　诊室外血压测量的重要作用之一是排除白大衣高血压。多项研究报告，与真正的正常血压相比，白大衣高血压未增加心血管风险。此外，NICE指南建议采用动态血压监测(ABPM)来检测白大衣高血压。

 

　　ARTEMIS数据库的证据表明，在亚洲比在任何其他地区，假性高血压和假性未控制的高血压更有可能被诊断。此外，大量研究提示，对于亚洲人群，清晨和夜间血压管理十分重要。

 

　　清晨高血压

 

　　共识声明：

 

　　➤清晨血压升高(定义为夜间睡眠到早晨醒来血压存在变化)或醒来1～2小时的平均血压，独立于24小时动态血压，与心血管风险相关。

 

　　➤合理使用长效降压药物(通常采用足量并适当联合用药)可以控制清晨血压。

 

　　缺血性卒中和冠脉事件常常发生在清晨。血压也常常在清晨达到峰值。这些平行出现的现象提示，清晨高血压可能对心血管事件的发生存在重要影响。日本的一项前瞻性观察研究首先证实，清晨血压升高与卒中相关，独立于24小时动态收缩压和其他心血管危险因素。这一发现得到了IDACO这一更大规模研究的证实。

 

　　有研究表明，日本患者的清晨血压上升幅度高于欧洲患者。这种种族差异的机制尚不完全清楚，可能与交感神经激活或饮食中钠摄入增加相关。使用短效或中效药物、用药剂量不足或者联合用药不足可能是导致亚洲患者清晨血压控制不佳的主要原因。除了采用长效、足量及联合方案，也可以考虑在睡前给予降压药物。

 

　　血管老化

 

　　共识声明：

 

　　➤在许多国家，特别是亚洲国家，血管老化可能会成为高血压的主要表型。

 

　　➤高血压血管老化的诊断和监测是否为最佳管理策略，需要未来随机对照试验的支持。

 

　　血管老化是高血压发生的一个主要危险因素，特别是老年人。亚洲人群动脉血管的解剖学特点可能与血管老化现象存在相关性。

 

　　老年人

 

　　共识声明：

 

　　➤建议老年高血压患者的血压控制目标为<140/90 mmHg。

 

　　➤当患者低血压、肾脏副作用或电解质异常风险增加时，可考虑将<150/90 mmHg作为目标。

 

　　➤老年人群中，为使血压达标并预防卒中和心衰，建议使用CCB、RAS阻断剂和利尿剂。

 

　　在不同临床试验和指南中，对于老年人的年龄定义存在不同，范围从>60岁到>75岁。大多数指南将年龄>80岁定义为高龄老年人，对于这些患者建议谨慎药物治疗，避免不良反应和过度降压。

 

　　在临床实践中，推荐对老年高血压患者分阶段实现血压达标。第一个收缩压目标值为<150 mmHg;如果能耐受并实现上述目标，下一个目标为<140 mmHg;理想情况下，如果能耐受并实现目标，下一个目标为<130 mmHg。这一最终目标与2017AHA/ACC指南相符，该指南建议收缩压≥130 mmHg、年龄≥65岁患者的血压目标为<130 mmHg。

 

　　大多数老年患者需要多种降压药物来控制血压。糖尿病、慢性收缩性高血压、心肌梗死后或慢性肾脏病患者可考虑使用ACEI或ARB类药物。

 

　　2型糖尿病

 

　　共识声明：

 

 

　　在亚洲人群中，与高血压相关的心血管事件主要是卒中;而在白人中，缺血性心脏病是最常见的心血管结局。

 

　　慢性肾脏病（CKD）

 

　　共识声明：

 

　　➤高血压患者中，CKD患病率高于普通人群，亚洲人群的高血压相关CKD患病率增加。

 

　　➤在合并CKD时，高血压患者需要强化诊室外血压评估和整体心血管评估。

 

　　➤CKD患者需要强化血压控制来保护肾功能并预防心血管事件。

 

　　一项中国的全国调查显示，高血压患者(n=16691)的CKD患病率为18.9%，而整体人群(n=47204)中为10.8%。此外，在亚洲地区高血压合并CKD的患病率正在增加。

 

　　目前大多数高血压和CKD指南推荐高血压合并CKD患者进行强化降压。通常需要强化降血压控制到130/80 mmHg来预防CKD进展和卒中。

 

　　房颤

 

　　共识声明：

 

　　➤在高血压合并房颤并接受抗凝治疗的患者，可考虑收缩压目标为<130 mmHg来尽量降低出血性卒中风险。

 

　　高血压合并房颤的患者需要严格的血压控制和抗凝治疗来降低心血管疾病风险。可考虑<130 mmHg的目标以尽量降低颅内出血风险。这对于亚洲患者更为重要，因为这一人群更容易发生抗凝治疗相关的卒中和出血并发症。

 

　　卒中二级预防

 

　　共识声明：

 

　　➤在东亚国家，卒中是主要的死亡原因，疾病负担较重，这可能与高钠摄入有关。

 

　　➤血压下降与复发性卒中之间的关联并不像在一级预防中那样明显，但血压降低对卒中事件存活患者仍有获益。

 

　　➤对于卒中后患者的卒中和心血管事件二级预防，来自随机对照试验的证据支持利尿剂为基础的治疗，特别是当与ACEI联合使用时。

 

　　➤高血压和血压变异性增加与卒中后不良预后相关。在卒中后高血压的管理中，可考虑CCB(在控制血压波动方面效果优异)。

 

　　减少钠摄入可以有效降低血压，没减少2.3 g/d可使收缩压下降3.82 mmHg。CCB可以被认为是卒中后高血压控制的有用方法。

 

　　抗高血压治疗

 

　　共识声明：

 

　　➤24小时严格血压控制很重要，特别是对于亚洲患者。

 

　　➤家庭血压指导的方法是严格血压控制的第一步。

 

　　➤优先选择使用长效和强效的CCB和RAS抑制剂(±利尿剂)来控制血压。

 

　　亚洲患者控制好血压的获益可能比西方患者更大。家庭血压指导的方法(特别是针对清晨高血压)是24小时血压控制的第一步。对于家庭血压监测(HBPM)，收缩压125 mmHg可能是理想的清晨血压目标。考虑到亚洲高血压患者的特点，使用长效CCB和RAS抑制剂更好。β受体阻滞剂可用于特殊人群，例如心率增快的年轻高血压患者或冠心病、房颤及心衰患者。