遇见·肿瘤大咖 | 邵志敏面临的乳腺癌“矛盾”

 

　　编者按

　　自2016年始，医生医事微信平台开设“遇见·肿瘤大咖”专栏，选择全国在临床和学术范围内的顶级肿瘤医生，讲述他们的喜怒哀乐和理想情怀。

　　2017年第二季⑤复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授。

　　在此，向文中故事中所有涉及的患者表示感谢，也向所有默默付出的医生表示敬意。

　　邵志敏

　　面临的乳腺癌“矛盾”

　　文 / 戴 戴 摄/汤彦俊

　　实话说，采访邵志敏，对记者来说是极大挑战的。

　　邵志敏是中国乳腺癌治疗领域著名的专家之一，他是复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任，复旦大学肿瘤研究所所长……可以说，学术领域该有的头衔，人才领域该有的荣誉，科学研究的各种奖项，他几乎全部斩获。

　　两年来“遇见肿瘤大咖”团队不惜时间和成本，坚持面对面的“遇见”，通过跟访每一位“大咖”的临床工作和深度专访，获得第一手资料，每一位被采访医生的自我阶段性整理，包括成长经历、对医学理解以及对生命感悟，是这个系列的最大财富。

　　然而，在邵志敏教授的采访中，他不讲故事，不谈人文，不谈过去，也不谈个人。

　　邵志敏说：“你今天也看到我很直率，喜欢的、不喜欢就直接表达出来，我是凭着自己做人的良心去做医生。”

　　采访中可获得的一手资料十分匮乏，无法全链条整理出邵志敏教授的故事，因此，就写几个片断吧。

　　1

　　邵志敏很直率。

　　早上8：30，查房结束后，科室秘书陪我们挤过走廊，进入诊室时，我被这里的“盛况”震惊了：约10平米的诊室里，装了20多人，有医生、患者、家属，很热闹。

　　我问，邵教授一上午要看多少病人?秘书答：大约170人。

　　我的大脑快速运算，从早上8点看到下午2点，6小时一分一秒不间断的情况下，170人，每人平均2分钟左右。

　　适应了诊室里的嘈杂之后，我逐渐看出了门道，这里有一条就诊的“流水线”：四位年轻医生分成两组接诊，每组各一台电脑，一个写一个问;每次两名患者同时就诊，4名患者进入诊室内候诊区，其他在诊室外等着。

　　邵志敏教授同时处理两组病人，看病历、查体、给方案穿插着进行，犹如围棋高手一对多的“车轮战”，不仅需要极强的时间统筹能力，还是对体力和脑力的巨大考验——身体不停走动，大脑随时更换频道。

　　一上午，邵志敏的两把椅子几乎都是空着的，因为他需要不停走动，要到帘子后给每个病人查体;要维持诊室秩序，“拦截”候诊区的患者或家属上前围观;要提醒患者离开时带好随身物品;还要应对随时进来要求加号的患者。

　　10点以后，诊室里还增加了一排站着的“B超队”，这些患者是前几天的门诊开单并做完检查的，这一次看结果不需要再挂号，邵志敏会在接诊间隙插空给她们判断结果。

　　尽管对公立医院优质医疗资源缺乏与患者需求量大之间的矛盾，我有足够的心理准备，但邵志敏的门诊量之巨大，还是有些超乎想像。

　　门诊过程中他突然问我：“一上午有什么感受?是不是觉得病人多，医生压力很大?有时候人文关怀可能不够?”

　　对于这个问题，在下午的专访中，邵志敏说：

　　的确有很多矛盾的地方。每个病人都希望找到最好的专家给自己看病，又都希望看得非常精细，对专家来说，数量与精细之间如何妥善解决?

　　我国优质医疗资源很缺乏，公立医院只能保证基本的医疗需求。所以对我个人来说，只能是尽最大可能帮助更多的患者，解决每个人的主要问题，其他的细节问题，就需要分流到诊疗的其他环节、由下级医生去解决。

　　病人看我一个门诊需要等很长时间才能挂上号，等到实际就诊时，她们又会认为“好不容易挂上了号，一定要多占用一些时间解决所有问题”，因此，病人自身需求也是存在矛盾的。

　　我现在一天能看170个病人，如果我一天只限30个号，也就意味着，我只能帮助30个人，这对另外的140人是不公平的。医疗资源的缺乏与人们的期待之间的矛盾难以调和时，作为一名医生，就只能做到我认为对的。

　　我的中心思想是帮助更多的人，所以患者来加号我都会给加的。如果我限号，外面的黄牛号可能会被炒到几千元，这到底是谁获益呢?

　　半天，一个人亲自接诊170个患者，还要给出准确的诊断和处理意见，医生的压力和强度可想而知。到中午1点时，还有几十个病人没看完，邵志敏为了赶在1点半会议前结束“战斗”，连平时在诊室随便对付几口面包的午餐时间也省了……

　　为了“帮助更多的人”，邵志敏承担了最重的工作量和压力。

　　在“医疗水平不均衡、优质资源缺乏”面前，医生和患者都是现实的承受者，都要为此作出牺牲。

　　如何尽可能找到彼此可接受的平衡，需要医患间的互相理解。

　　2

　　“帮助更多的人”这个中心思想，在邵志敏的诊疗流程也体现得淋漓尽致。

　　采访那天，当我们早上7：30赶到医院时，邵志敏教授已经在办公室工作1个小时了——他的工作日几乎每天如此。多年来，他谢绝所有应酬与不必要的活动，保持“医院-家”两点一线的生活轨迹。

　　乳腺外科占了三层楼，一共170余个床位，据媒体2016年公开报道的数据，这里每年完成的乳腺恶性肿瘤手术达4500余例，占了上海市乳腺癌总手术量的43%-44%。

　　邵志敏亲自带着一个医疗组，管着一层楼的病人，每周一三上午门诊，周二四全天手术。手术日一天多则二十多台，少则十几台。

　　为了利用有限的病床尽可能多地收治病人，邵志敏在流程管理上做了很多创新：

　　他打破每个大夫固定的床位数界限，让床位在医生间“转起来”;在保证医疗安全的前提下，推行患者“自我照护”模式，术后带着引流管就可以出院，换药和拆线到专设的门诊，还设有全天候紧急情况处置的绿色通道。

　　经过这样的流程改造，患者术前等待和术后住院时间大大缩短：确诊为乳腺癌的患者一两个工作日便能获得手术床位，住院第二天就做手术，平均住院日从过去的10天以上缩短为现在的7天以内。

　　这里的临床工作就像一艘巨轮，高速前进，并有着巨大的吞吐量。医生的工作流程，是按工作内容各司其职，各管一摊。

　　邵志敏称之为“专业化”：

　　诊断医生专门做诊断，外科医生只管开刀，重建医生就是整型外科医生，化疗的医生只管化疗。医生各自专业化，专业之外的事，每个医生都要了解，但不需要自己亲自去做。我不要求下面的医生全能，做不到，也不靠谱，从专业角度来说，我认为这也不是一个好的发展方向。

　　医生工作化整为零，管理上就要化零为整，才能保障整体治疗效果。邵志敏为每个环节都匹配了细致的治疗规范，建立奖惩机制，将医疗行为置于制度的框架下，要求每个环节严格依照规范，以最大限度减少医疗差错。

　　这是邵志敏掌舵的这艘乳腺癌巨轮，高效运转的机制，也是最大的特色。

　　他说：

　　因为病人太多，我不敢说我是最人文的，但是我至少保证解决病人的实际问题，不漏掉一个癌。目前，全科室可手术的乳腺癌患者，一期、二期、三期总体平均的5年生存率达到89.7%，与美国的数据完全是匹配的。

　　五年生存率，是衡量乳腺癌治疗水平的重要指标。要服务尽可能多的患者数量，又要维持医疗的高水平，邵志敏和团队所有医生都付出了极大的心血。

　　如今，乳腺癌的治疗方法比较成熟，其生存率也普遍高于其他大多数恶性肿瘤，大部分乳腺癌患者，经过正规治疗都能不受乳腺癌干扰度过一生。

　　纵观乳腺癌外科治疗的历史，在保持较高生存率的前提下，医生们一直在做减法，切除面积越来越小，从最开始包括全乳房、胸大肌、胸小肌和腋窝脂肪淋巴组织在内的整块切除，到如今保留乳房成为一种常态。

　　保留乳房治疗率不是衡量医疗水平的一个指标，但对提高患者生活质量有着重要的意义。欧美国家“保乳”率非常高，在专业机构达到60%-70%，在日本也能达到30%-40%，然而这个数字在我国据估算平均水平不到10%。

　　邵志敏说：

　　“能不能保乳，除了医疗上的安全判断，关键看病人自身的意愿。在我们这里，35岁以下年轻的乳腺癌患者，要么保乳治疗，要么是切了后重建，不管用什么方法，年轻患者手术后仍然“有”乳房的比例是非常高的，只有极少的患者会失去乳房。”

　　对大多数乳腺癌患者来说，当“活得长”并不是太大问题时，“活得好”就是重要的目标，这也是乳腺癌的特殊性。

　　对于乳腺癌患者来说，她们面对的除了死亡的威胁，还有毁形带来的心理创伤。失去乳房这个性器官后，面临的爱情和婚姻的悲欢离合，这已不光是个医疗问题。

　　因此，在保障治疗水平的基础上，乳腺癌的治疗中，除了医疗本身外，人性的思考和人文关怀也同等重要，这需要全社会的共同努力。

　　3

　　就像父母给予关注最多的，永远是最弱小的那个孩子一样，医生最放心不下的，也是治疗效果很差的那一小部分乳腺癌患者。

　　我们常说，医学家们勇于攀登医学高峰，其实医生们想法很朴素，只是想为患者解决问题，因为这些患者带着病痛和期盼，真真实实地出现在医生们面前。这也是邵志敏做科研的动力。

　　强大的基础研究能力，是邵志敏团队的一个极大优势，研究结果也多次获得各种省部级大奖。他拥有一个很大的“乳腺癌分子生物实验室”，医生们把临床上遇到“没解决”的问题带到了实验室，这里有二三十位专职科研人员进行深入研究。

　　科研是学科动力。来源于临床的科研，在实验室找出结果后再回到临床的转化是需要一个过程，但一旦转化成功就解决了临床的问题。这就是临床转化研究的巨大魅力。

　　多年来，邵志敏作为外科医生和临床科学家，重点聚焦乳腺癌发生、转移和治疗的研究，他担任许多研究项目的全国PI(主要研究者)。

　　本来想听他讲自己经典的科研故事，他却反问了一堆的“为什么”：

　　乳腺癌为什么会发生?

　　为什么这人会患乳腺癌，而那人不患?

　　为什么临床上各种指标几乎一模一样的两个患者，用同样的方法治疗，可是其中一个效果很好，另一个二三年后就复发转移了?

　　是否能找到一些基因可以预测哪些人会早发乳腺癌?

　　是否能找到一些标志物，及时阻断后，就可以减少复发转移的发生?

　　……

　　求知过程中有几种状态：第一，你不知道你不知道;第二，你知道你不知道;第三，你知道你知道;第四，你不知道你知道。

　　医学科学尤其如此，不是躺在已有成就上孤芳自赏，而是保持着“你知道你不知道”的清醒，才能永远对科学研究保持着敬畏。

　　邵志敏的实验室围绕这些“为什么”做着许多的努力。医学的每一项突破都是漫长而艰难的，身处其中要守得住寂寞;而身在临床，对威胁患者生命的疾病无可奈何，让邵志敏有更加坚定的研究方向，也更加感觉到紧迫。

　　对话 · 邵志敏

　　戴 戴：研究乳腺癌三十多年，你对这个疾病有什么认识?

　　邵志敏：说简单也简单，说复杂也复杂，乳腺癌越做下去，你会发现很多不能解决的问题越来越暴露出来。比如乳腺癌的转移，现在大家都在攻，但还是总有一个特定的人群会发生转移，而且这么多年来，这个人群的数量似乎下降的并不多。

　　也就是说，虽然乳腺癌的生存率比肺癌等癌症提高很多，但复发转移的概率却并没有变化。只不过在复发转移之后，我们后续的治疗手段多一些，患者带瘤生存的时间长了一些，也就是我们现患病的病人多了。

　　戴 戴：也就是说，在防止复发转移这件事上并没有太大突破?

　　邵志敏：对的，从全世界范围来看，也只有一点突破，就是在Her-2阳性的复发上的突破，其他突破没有。

　　乳腺癌就像一个大家族，分为腔面A、腔面B、Her-2阳性和三阴性四大亚型分类。Her-2阳性就是其中早期复发率很高的一个亚型，预后很差。在10年或者更早以前，基本没有什么好的治疗方法，但近几年，Her-2阳性乳腺癌的研究发展最快，针对靶点的新的治疗药物不断推出。

　　后来我们又进一步发现，Her-2阳性患者如果在术前先接受新辅助化疗和靶向治疗，辅以手术治疗可以使患者的肿瘤完全消除。

　　戴 戴：其他方面虽然没有大的突破，但还是有很多进展吧?

　　邵志敏：我从1985年做乳腺工作到现在，越做越深，变化每天都在发生，虽然还没能攻克乳腺癌这个难题，但也有了质的飞跃。比如我们团队发现了多个转移调控基因，希望如果及时把这些“开关”阻断，复发转移就可能减少。当然，这还在探索中。

　　戴 戴：研究复发转移是医生们的工作，对于普通人来说，对这个疾病的认知最重要的是什么?

　　邵志敏：早发现。每个患者无法选择自己所患肿瘤亚型，也就是说肿瘤的“个性”不由个人意志决定，但早发现是不难做到的。如果能把早发现的高危亚型，及时治疗，不仅治疗效果好，还能减少复发。

　　戴 戴：怎样做到早发现?

　　邵志敏：35岁以下的女性每1-2年做一次B超，35岁以上女性，每年定期一次的钼靶检查可在第一时间发现很小，甚至连手都触摸不到的乳腺肿块，为尽早治疗赢得时间。高危人群可以半年进行一次相关检查。

　　2000-2008年，我们团队做了上海闵行七宝社区10万名女性的乳腺普查，这种筛查，需要政府投入很多的资源，花费大量的人力物力。但筛查的好处就是早期发现率很高，同样的乳腺癌，筛查出来的比自己摸出来的早期几率高得多了，这样保乳率很高，化疗率很低，生存率很高。

　　戴 戴：对你前面所说的，是否可以理解为，尽管大多数乳腺癌的治疗方法很成熟了，但实际上，这么多年，对乳腺癌这个疾病本身的研究，真正标志性的进步并不多。

　　邵志敏：对，乳腺癌领域真正标志性的进步很少。

　　戴 戴：你觉得这个疾病需要突破的最重要的东西是什么?

　　邵志敏：需要突破的东西太多了。

　　戴 戴：从你团队现在做的研究看来，你预计未来你们会在哪些方面有所突破?

　　邵志敏：现在也不好说，我们有很多的课题在做，尤其在专攻三阴性的病人，这是乳腺癌中“最毒”的一种，已经去世的歌手姚贝娜得的就是这种乳腺癌。现在Her-2阳性已经有很大突破了，就三阴性乳腺癌最差。对三阴性乳腺癌，传统治疗几乎都无效，化疗3年后的复发率为40%—50%,而一旦发生远处转移，治愈率就几乎为零。而三阴性乳腺癌恰恰又在亚洲的年轻女性群体中多发，占所有乳腺癌的15%—20%，所以大家都在做这方面的工作。

　　戴 戴：你作为科主任，依然亲力亲为承担着海量的门诊量和手术量，这种工作量和压力不是一般人能随的。

　　邵志敏：如果你非常喜欢这一行，就会用另外一种心态去面对你热爱的工作，这些就不是压力，而会感到enjoy，享受。我1985年本科毕业，刚进肿瘤医院时，乳腺癌还在胸外科;在国外呆了10年，回来之后，2000年乳腺外科正式独立成科室。我从小对医生有好感，进入这个行业后，对外科越来越感兴趣。

　　戴 戴：当初为什么选择回国?

　　邵志敏：想回来就回来了，没有什么很大的理想，就是对外科有点执着，就这么简单。现在想来当初的决定是对的，留在国外也许就安逸平淡地过一辈子，不可能像现在这样，可以做这么多自己喜欢的事。