新医改三年“验收”：改革已到攻坚时

基层医卫体系离公众需求仍有较大差距

胡善联认为，基层医疗服务体系的改革是一项长期的任务，目前我国还没有建立起家庭医师制度，也没有真正实现社区(基层)首诊、分级医疗和双向转诊的目标，病人就医仍然无序。加强全科(家庭)医师的培养，由“强筋健骨”转向“全面发展”是“十二五”基层医疗机构改革的方向。

农村基层医疗卫生服务网络以及城市社区卫生服务机构是我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着人民群众健康守门人的职责。按照统一部署，到2011年12月底，全国所有基层医疗卫生机构的综合改革将基本完成，建立起公益性的管理体制，竞争性的用人机制，激励性的分配机制，规范性的药品供应机制和长效性的经费保障机制。

“新医改”实施以来，中央投资430亿元，支持2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室建设，投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置;投入41.5亿元，支持2382所社区卫生服务中心建设。在投入方向上重点向中西部地区和边远地区的农村倾斜。

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“基本实现村村都有卫生室、乡乡都有卫生院、每个县都有达标县级医院”，已是我国农村三级医疗卫生服务网络的现状。

孙志刚介绍说，基层医疗卫生机构在基层公共卫生服务中的主体地位，以及在医疗卫生服务体系中的"网底"功能得到强化，基层医疗卫生服务体系建设成效正在显现。2011年1至9月份，城乡居民到基层医疗卫生机构就医比去年同期增加了3.1亿人次，增幅为13.2%。

此外，基层医疗卫生服务正在“从疾病治疗向全面健康管理转变，保障群众不生病、少生病。”除了看病以外，基层医疗卫生机构还承担10类基本公共卫生服务项目等健康管理职能，服务方式向上门服务和主动服务转变。

2011年，绝大部分省份人均基本公共卫生服务经费标准达到或超过25元。截至2011年9月底，规范化电子建档人数达4.33亿人，免费为6773万名15岁以下人群补种乙肝疫苗，为104万贫困白内障患者实施手术等。

不过，“大病、小病都往三甲医院跑”的现象，还是反映出老百姓对基层公共卫生服务水平的信任度不高“没有人才吸引不了病人。”中国医学科学院副院长曾益新说“老百姓干吗一定要半夜排队挤大医院呢?还是担心基层医疗水平不高，怕误诊误治。”

回归公益性公立医院改革须加速破冰

卫生部副部长张茅说，在推进政事分开、管办分开方面，国家联系试点城市探索大卫生体制下实现管办分开的具体模式。围绕理清政府与公立医院的职责、院长的选任和激励约束机制的完善三方面加强探索，通过签订委托管理合同或综合目标管理责任书、建立公益性为导向的绩效考核体系、建立以理事会为核心的法人治理结构等方面，加强政府对公立医院的管理。

公立医院改革是医改的难中之难，被认为在五项重点改革中进展最为缓慢。由于长期以来政府对医院投入不足，“以药养医”的逐利机制让公立医院偏离了公益性方向。

从“反商业贿赂“优质护理工程”到“预约挂号”等，近年公立医院不遗余力地进行着点滴“改良”，但因收红包回扣、收费不合理、医生态度差等原因，公立医院仍屡遭诟病。

最近的一次国务院深化医药卫生体制改革领导小组会再一次提出，全面推进公立医院改革，坚持公立医院的公益性质，推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，改革以药补医机制，完善公立医院管理体制，搞好便民服务。

目前我国医疗机构实行的“以药养医”的补偿机制，造成药价虚高、诱导服务、医患关系紧张、看病贵等一系列问题，而补偿机制改革正是公立医院改革的重点。哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立认为，医务人员受鼓舞的目标远没有实现，医生仍然没有体面地通过自己的劳动实现价值。如果仅仅改掉医务人员的利益，而不真正触动根本的运行机制和补偿机制等，改革最终难以走下去。

张茅说，要完善补偿机制，以取消以药补医机制为突破口，推进公立医院体制机制综合改革。要在财政投入、价格调整、支付方式改革等方面加大探索力度，同时完善公立医院管理、监管、运行等体制机制，充分调动医务人员积极性。

张茅说，在总结和评估试点成效的基础上，完善公立医院改革的顶层设计，研究制定“十二五”期间公立医院改革方案，加强对地方改革的指导，逐步全面推开公立医院改革，努力缓解群众“看病难、看病贵”。