基本药物制度改革向纵深推进

■对医生切身利益重视程度远远不够

记者：如何看待基本药物制度实施过程中出现的问题?

李士雪：不能把所有的成绩或者问题都归于单方面改革。实际上，基本药物制度在实施过程中遇到的问题，更多的是医改整体的问题，都是在顶层设计时就应该考虑到的。比如在基层实施基本药物制度，就应该同时把基层医疗卫生机构的生存问题考虑进去。

李玲：基本药物制度实施以来，不管是医疗机构、患者还是药品企业，都感到有些“不适应”，有些问题还相当严重。我们需要思考的是，这些问题究竟是改革导致的，还是一直长期存在的。

实际上，对基本药物制度的许多争论，涉及眼前利益和长远利益、局部利益和整体利益的问题。基本药物制度的实施，触动了许多人的利益，把医疗机构和医药产业固有的矛盾暴露出来，这不是基本药物制度导致的问题，而是基本药物制度产生了作用，打破了原来的利益链，因此出现争论也是可以理解的。目前，基本药物制度和综合改革确实造成了有些常用药的用药不方便、部分医生积极性下降等问题。这是改革需要不断解决、不断完善的问题。

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■首先应建立完善公益性基层医疗卫生制度

记者：下一步，基本药物制度该如何完善?

李玲：首先应该加快建立和巩固公益性的基层医疗卫生制度。政府要通过人事、分配、管理和财政投入制度等方面的综合改革，破除以药补医机制，确保基层医疗卫生机构的公益性和医务人员的积极性，建设实施基本药物制度的配套环境。改革的核心是解决人的问题。在医药卫生改革中，对医生切身利益的重视程度还远远不够。而这个问题不解决，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。

基本药物制度本身也需要完善：优化招标机制，真正落实“量价挂钩”，鼓励医药行业结构调整。扩大基本药物的招标范围，像一些省那样，把公立医院使用的基本药物也纳入招标范围，对一些用量小的特殊药物，实行省际联合招标或者全国统一招标。对一些独家垄断药物和成本低廉的常用药，在价格和用量稳定之后实行委托企业定点生产。

在公立医院改革的同时，实行县级医院基本药物制度，启动县医院改革。目前，基本药物制度只在基层实行，大医院的逐利机制没有改变。要推动县医院回归公益性，目前能够有效的抓手同样是取消药品加成。当然，县医院的服务范围远远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。

李士雪：应该强化医改的整体性，不能再让基本药物制度“孤军深入”。对于一个针对基层的基本药物制度，如果要求它背负撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命，显然是无法承受的。

现在在一些地方，基本药物制度被过分凸显，导致改革者和社会公众对基本药物制度期望太高，这也是不正常的，很多东西不宜过度放大。即使现在基本药物制度做得不错，如果相关的综合改革不跟上，不仅起不到撬动综合改革的目的，基本药物制度本身也会受到损失。

■医改成败关键在政府执政能力

记者：从基本药物制度改革的经验来看，“十二五”期间深化医改的关键在哪里?

李玲：医改既是经济问题，更是政治问题。医改做得好的地方，主要是当地领导干部愿意改，也有能力改。可以说，医改成败的关键在于政府的执政能力，在于强有力的组织保障。特有的政治制度为中国医改提供了先天优势。应该发挥我们体制的优势，强化领导力和执行力，保障医改朝着社会利益最大化的目标前进。

记者：目前看，政府还有哪些地方需要改进?

李玲：尽管政府对医改给予高度重视，但实事求是地说，目前还缺乏有效的管理能力和组织保障。医疗卫生体制改革涉及多部门、多领域，需要协调各方面的利益，如果没有强有力的领导力和执行力作为保证，各部门势必会出现缺乏统一认识、目标分散、互相推诿扯皮、行政效率低下等问题。

在现有的政绩考核和升迁体制下，地方干部推动医改的积极性不高。搞医改，难度大，见效慢，还要花钱，不如抓经济、抓项目。同时，改革是改变现有的利益格局，基层干部要真抓实干搞医改，就必然会得罪人，会影响他的升迁。尤其在现在，推动医改的风险大，收益小。在现有的游戏规则下，以不变应万变是明智的选择，但严重地影响了医改的推进。领导力和执行力问题已经成为制约医改的突出问题之一。

李士雪：明年是政府“换届年”，随着官员的更替，政策关注的重点会不会也发生转移，医改的工作会不会因此受到影响?这些都是我们担心的。

为了保证医改的可持续性，一方面，应该有组织上的保证，让官员普遍认识到医改的必要性;另一方面，从制度上也应该有所保障，及时对3年医改进行评估总结，修正医改的目标和实施路径。此外，在财政投入机制上，医改投入应该纳入日常的预算管理，而不是一事一议的临时专项。