学者称当前药价虚高普遍 从制度设计寻根治办法

朱恒鹏曾撰文指出，在加价率不能超过15%的管制下，医院除了合法的加价利润外，还普遍存在返点和回扣收入。实际运行中的暗折暗扣，成为医院利润的重要来源。

其次是医疗服务价格管制。长期以来，医生的诊疗服务价格被人为压低，挂号费不过是几元最多十几元，远不能体现其劳动价值。当医生不能从诊疗费上获取收入，开药却能拿钱时，他当然会选择收取回扣，推高药价。换句话说，一部分药品的高价实质上不是药品利润，而是医疗服务报酬。

朱恒鹏一再强调，探讨高药价问题时，必须先弄清楚两个问题：一是为什么医院能够高价卖药而药店不能?为什么二三级医院能够高价卖药而基层卫生院、社会诊所不能?二是医院为什么要高价卖药?

他认为，第一个问题的答案是，公立医院在医疗服务市场具有行政垄断地位，使得它通过垄断处方权获得了药品零售的垄断地位，这是公立医院能够高价卖药的必要条件，药店、卫生院和诊所没有这种垄断力，也就没有条件高价卖药。

同时，朱恒鹏进一步分析认为，仅仅是这种对医疗服务的垄断地位，并不必然导致公立医院高价卖药，恰恰相反，如果没有政府对医疗服务价格的管制，医院更倾向于提高诊疗费，而不是高价卖药。人为压低医疗服务价格反而导致了医院不得不高价卖药。

“简言之，行政垄断地位使得公立医院能够高价卖药，而政府人为压低医疗服务价格导致以药养医的体制，使得医院不得不高价卖药。”朱恒鹏说，“这使得一些加价空间很小的药品，医院不愿意、甚至不能销售，否则难以获得足够的卖药收益，以维持医院运转。”

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在上述利益激励机制的作用下，高药价有市场，低价药没市场。“有些低价药，因为利润低，已经没有公关回扣的空间，医生不处方，医院不采购，即使中标，也不会有销量。这在业内被称为‘死标’。”朱恒鹏告诉记者。

朱恒鹏表示，这也可以解释一些低价药不断消失的现象。当国家一再降低某类药的最高零售价时，生产企业就会推出替代的新药，进而谋求单独定价权，规避政府的价格管制，抬高药价。对医院和医生来说，销售这类高价的新药，显然能给自己带来更大的收益，于是，一些降价药就被逐出医院市场。这就是行业所称的“降价死”。

如何看待零差价

只有对症下药，才能解决问题。根据自己寻找到的“病源”。在短期难以大幅提高医疗服务费用的情况下，朱恒鹏建议，国家放开对于公立医院药品零售加价率的管制，让医院自主选择药品供货商，允许医院在省级采购目录范围内自主与医药企业展开谈判，自主协商实际采购价，并且在国家最高零售价的指导下，自主确定实际零售价。

“在这种新机制下，公立医院没有了采购高价药的利益驱使，必定会从市场上选择一个较低的采购价。即使加价100%甚至200%，因为没有了暗折和回扣的空间，新的零售价也会比现在的价格低。”朱恒鹏说。

朱恒鹏分析认为，在此情况下，医生任何收受回扣、抬升采购价的行为，都会挤压医院批零差价的利润空间，从而影响医院的整体收益。医院管理者不可能容忍这种行为的存在。

当然，医院采用这种模式，必须配套跟进将医院收入和医生收入直接挂钩的薪酬制度。若公立医院采取大锅饭式平均主义的收入分配制度，即使取消了加价率管制，医生收受药品回扣的激励依然存在。

朱恒鹏强调，取消药品加价率管制，绝非实施零差价制度。事实上，零差价是一种更加严厉的加价管制。“这几年我在基层调研发现，零差价导致的后果是，医院丧失的药品销售收入，财政难以弥补，而且会严重挫伤医生的工作积极性。”

朱恒鹏开出的这一药方，得到医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕的认可。顾昕曾撰文指出，“对公立医院药价虚高的顽症，一剂处方就可缓解，就是取消药品加成管制”，零差价只是病急乱投医的无效“药方”。

在取消药品加价率管制的同时，朱恒鹏和顾昕还一致呼吁，尽快改革完善医保付费机制，推行门诊以按人头付费为主、住院以按病种付费和总额预付制为主的复合付费方式。

通俗地讲，就是将病人打包交给医院，实施看病总额封顶、医院结余自留的模式。在此模式下，药品成为医疗机构的成本投入而不是利润来源，医生当然不会用高价药、开大处方，“他甚至希望不开药就能把病人治好”。

从中长期来看，朱恒鹏还建议，精简公立医院数量，大力发展民营医院，打破公立医院行政垄断地位，同时大力发展连锁药店，赋予药店和医院一样的处方药销售资格，通过各类医疗机构之间的充分竞争，让患者用脚来投票，从而抑制医药费用的增长速度。