药品高额利润引来新一轮聚焦

灰色利益链条还在扩大

尽管实行了招标制，即使低价药品每次均能中标，却不代表患者能够用得上。“招标只是决定哪些药可以进入这一地区的医院，并不能强制医院必须使用中标后的药物。”一位医院药房工作人员告诉记者，以抗生素为例，由于种类繁多，同一类药品中还存在着各种不同的规格，因此，医院有很大的空间，对于利润微薄的低价药，医院完全可以不使用。这种中标后却仍然无法进入医院市场的现象，业内称为“死标”。

为了避免成为“死标”，即使中标后，医药代表仍需继续贿赂医院各环节，药品在医院流通环节中的各级加价并没有任何减少，只是原来的利益分配格局发生了变化。有医药代表称，在招标过程中，一些企业甚至由老总亲自出马公关，重点要做的是科室主任和药剂科主任的工作。

此外，在招标环节中，灰色利益链条还在扩大。某制药集团的销售总监告诉记者：“过去销售人员要公关的对象，只是医院院长、药房主任、科室主任和临床医生，现在又增加了分管卫生局局长、招标办主任、药事委员会的每一位委员。一个环节没有疏通，即使中了标也是白搭。”

国务院医改办有关负责人也承认，在基本药物集中采购中，省级招标采购存在一些不尽如人意的地方。比如只招标，不采购。虽然是集中招标，但在采购中又恢复到分散，规模优势没有得到有效发挥。药企也不清楚准确的供货数量，难以测算供应成本，同时还要考虑二次谈判中的公关费用。另外，药款回款不及时，追讨药款成了企业继二次公关后的另一项不合理开销，这些最终都会转嫁到药品成本中。

“客观地说，集中招标之后，部分药价还是有所降低的。”一位长期关注药品流通体制改革的记者表示，招标后，至少在同一种类同一规格的药品中，只有价格最低的才能进入医院，相应降低了一些药品的推广费;同时，缓解了同类药品之间的恶性竞争，使医药代表的收入有所下降。但是，企业在招标中的公关费和手续费，同样被计入了药品成本。

小编推荐：“闻香”选沐浴露 专家建议香皂更健康

政府强势介入

针对招标环节出现的弊端，一些地方开始自发地尝试改革，政府凭借行政权力进入医药流通领域，调整利益分配。

2005年，针对当时医药采购过程中突出的商业贿赂问题，上海市闵行区对中标药品实行联合遴选，由政府部门集中采购，同一品规只选择一家生产商和一家配送商，即“一品一规一厂一送”。通过第三方结算解决医院回款，成为“第三利润源”，是医疗机构资金补偿的重要渠道。2008年，闵行区公立医疗机构的药品采购成本从改革前的8.2%降到4%，仅相当于全国平均药品采购成本的35%。

闵行模式的支持者认为，由于医改政策支持企业兼并重组和行业调整，闵行模式在招标配送商的选择上，将有利于行业集中度的提高。由于第三方结算等突破了以往公立医院改革只能依靠增加财政投入的观念，闵行模式甚至被寄予打破公立医院改革这一医改坚冰区的厚望。

但闵行模式引起争议的原因也在于此。多家医药企业曾经联合声明反对闵行模式。企业称，医院选择配送商属于市场行为，应该是优胜劣汰，而不应该是政府介入过深的产物。不仅如此，由于独家选择，缺乏行业竞争，反而有可能造成渠道价格的虚高。

2011年10月，距离上海数百公里之外的安徽芜湖，也开始采用同样的模式进行改革，由政府直接介入医院药品采购流通环节，在药品集中采购中锁定了3家供应商，分别为8家医院分属的3家医疗集团服务。此外，政府还将药企预留的回扣空间全部“收编”。当地药管中心的人士透露，配送商已承诺让利20%，这部分原本由企业给医生的回扣将由政府进行重新分配。

医生身处灰色利益链

一条新闻惹出的争议

在近日媒体众多关于药价的报道和评论中，有一篇文章引起了医疗系统的反弹。这篇文章的标题是《药价高，医院说了算》。

“药品定价权都在发改委、物价局，医生只是药品的使用者，凭什么把问题都归到我们身上?”北京协和医院一位年轻医生对记者抱怨。

也有行业协会的负责人站出来为医生鸣不平。“‘以药补医’制度框架下的内地医院，医生如果不卖药就无法养活自己。” 中国医院协会副秘书长庄一强在接受媒体采访时表示：“医院像是两只羊。首先是替罪羊，因为制度设计导致今日现状，但患者的气都撒在医院身上;医院又像沉默的羔羊，医生在医改过程中，宁可沉默。”

长期以来，由于医疗服务实行的是低于成本的价格政策，特别是反映医生技术劳务的医疗价格偏低，“拿手术刀的还不如拿剃头刀的”。在这样的状况下，医疗机构只能依赖销售药品的收入和高新设备检查、治疗收入来保持“体面的生存”。

北京一位内科医生给记者举例说，脑供血不足通常的治疗方法是在急性发作期予以静脉滴注扩血管药物。但是，有一种名为罂粟碱的质优价廉药物被遗忘了，甚至大多数年轻医生从没有用过这种药。原因就在于价格。

“这个药只有1.03元/支，一个疗程下来，连注射费都算在内，也不会超过100元。”他说，现在临床常用的药物，比如克林奥，49.72元/支，每次点滴2支～4支，7天～14天一个疗程，全部疗程算下来2000元～3000元，是罂粟碱花费的20倍～30倍。此外，现在临床治疗有一个不成文的潜规则，即中西药搭配使用，所以药费肯定不止两三千元。

不过，这位医生认为这一现象可以理解。他说，医院有药品加成15%的权利，这是医院收入不可或缺的重要组成部分。哪家医院肯在治疗脑供血不足的药中只进罂粟碱?这样做，恐怕连职工每月的工资都发不出来了。

广东一家三甲医院院长承认，医生和医院对药品有选择权，照理应该是因病选药，但实际并非完全如此。目前，中国绝大多数医院是公立医院，但各级政府给公立医院的补偿，只占医院运营所需费用的不到10%，剩下的90%要靠医院自己挣。他说：“必须挣钱，不然就要饿肚子。”

利益链中独缺患者

根据中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对单独定价新药的研究结果，医院销售此类药物的利润率(含回扣)在20%～50%，医生等相关人员回扣在10%～30%，药品实际出厂价占10%～50%，批发环节加价在3%～10%。

由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，成为“垄断者”。再加上“以药补医”，实际上带来了药物滥用，增加了患者药费负担。而医药企业为了自己的药物可以通过医院销售，不得不给予医院和医生各种形式的“明扣”、“暗扣”。

社会科学院一份关于药品价格管制的研究报告认为，医生和患者之间的信息高度不对称，使得医生和医院成为对药品销售拥有决定权的一方;各家药厂为了争得一杯羹，纷纷向医院和医生推销药品;医药代表应运而生，向医生开出了诱人的回扣;很多医生在回扣的“激励”下，愿意为患者开出大量的疗效相同而高档的药品;而一些患者由于医保水平的提升，也愿意使用高价药品。这样，厂家、医药代表、医疗机构实际上构成了一种“合谋”关系。在药品加成政策作用下，这三方都有使用高价药以获得更多利益的动机。患者作为药品的实际使用者和费用承担者，却被排斥在这一利益体系之外，对成本没有知情权，对价格没有发言权，对产品没有选择权，只是被动地为药品利益链条上每一个既得利益者买单。