| 1. 你的年龄？ |
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A.19岁或以下 B.20-35岁 C.36-50岁 D.51岁以上 |
| 2. 你曾有自杀的想法吗？ |
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A.从未有过 B.有过，但只是想想 C.曾实施自杀 |
| 3. 导致你产生自杀想法的最大因素是【多选】 |
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A.无自杀想法 B.经济负担 C.家庭压力 D.职场压力（如升迁、竞争、就业等） E.精神疾病 F.恋爱或婚姻问题 G.其它 |
| 4. 你觉得自身压力或负担大吗？ |
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A.非常大 B.一般，可以承受 C.很轻松，没有什么压力 |
| 5. 你平时有关注过自身心理健康问题吗？ |
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A.没有关注过 B.偶尔会关注 C.经常关注 |
| 6. 你经常感觉焦虑吗？（如压力过大、紧张、担心、不安等等） |
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A.经常觉得焦虑 B.偶尔会觉得焦虑 C.从不觉得焦虑 |
| 7. 你经常感觉到抑郁吗？（如对什么事情都无兴趣、没乐趣、提不起精神等等） |
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A.经常觉得焦虑 B.偶尔会觉得焦虑 C.从不觉得焦虑 |
| 8. 你曾使用过精神类药物缓解心理问题吗？ |
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A.曾 B.不曾 |
| 9. 当你遇到较大的心理问题时，你会如何处理？ |
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A.自己解决 B.向家人或亲友倾诉 C.向专业心理咨询机构寻求帮助（心理热线、在线心理咨询、专业心理医生求助等） D.什么都不做 |
| 10. 以下哪些因素最能影响你寻求专业心理咨询的决定呢？ |
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A.觉得那是心理有问题的人才去的 B.认为自己能解决心理问题 C.担心其他人知道，产生误解 D.不知道到去哪里进行专业心理咨询 E.觉得心理咨询无效果 F.不信任心理医生或心理咨询机构 |
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